本書是按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求，結(jié)合醫(yī)院工作實際情況編寫的，旨在幫助廣大醫(yī)務(wù)工作人員更好地掌握規(guī)范要求、提高醫(yī)療文件書寫的水平，達(dá)到國家要求的標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)容包括：病歷書寫基本規(guī)范、門(急)診病歷、入院記錄、病程記錄、知情同意書、處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報告單及病案首頁的書寫要求、格式和示例；醫(yī)療專科病歷書寫的重點要求；病歷管理及病量控制等。將作為工具書，指導(dǎo)各級中醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員書寫病歷，促進(jìn)病歷質(zhì)量的持續(xù)提高。