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　　《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》堅(jiān)持科學(xué)、規(guī)范、適宜、簡化和可操作性的原則，在總結(jié)原《病歷書寫規(guī)范》經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上修訂而成。本次修訂仍保留了病例分型和病例醫(yī)療缺陷分度、分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)方法，并對病歷書寫及病例質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容、醫(yī)患溝通記錄、部分檢查和治療申請、報(bào)告單、表格式病歷及附錄進(jìn)行了修改，在病案管理部分增加了對電子病歷管理的要求。修改后的《病歷書寫規(guī)范》進(jìn)一步明確了臨床診斷、治療、手術(shù)質(zhì)量及書寫管理，更重視病歷書寫及其質(zhì)量評價(jià)的科學(xué)性、實(shí)踐性和可操作性，旨在促進(jìn)全省各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的診療行為，全面提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平。

    第四章電子病歷的管理
    第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。
    第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。
    第十九條患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息、心電圖、錄音、錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時調(diào)閱、內(nèi)容完整。
    第二十條門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。
    第二十一條住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。
    第二十二條對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。
    第二十三條歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。
    第二十四條電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯浞輸?shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。
    第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。
    第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請：
    （一）患者本人或其代理人；
    （二）死亡患者近親屬或其代理人；
    （三）為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；
    （四）患者授權(quán)委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
    第二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請，并留存申請有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險(xiǎn)合同等復(fù)印件。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照以下要求提供材料：
    （一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明；
    （二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；
    （三）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；
    （四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；
    （五）申請人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；
    （六）申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

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