史蒂夫，26歲，想要接受丙酸睪酮注射以和妻子正常行房事。
他似乎有很好的理由這么做： 幾個(gè)月前，他接受了腦垂體切除手術(shù)【原注】他之前有不染色細(xì)胞瘤，雖然是良性腫瘤，但卻危及大腦。，目前正在接受激素替代治療。
當(dāng)時(shí)我剛從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，正在一家醫(yī)院進(jìn)行一年的內(nèi)科進(jìn)修（我是其中一個(gè)部門的實(shí)習(xí)生），而史蒂夫就在這家醫(yī)院住院，接受激素替代治療的監(jiān)控和調(diào)節(jié)。那個(gè)時(shí)候，我對(duì)心理學(xué)以及心理防御不甚了了。而恰好有一天，我有機(jī)會(huì)和史蒂夫單獨(dú)待了一會(huì)兒，于是我便跟他提及我對(duì)他接受丙酸睪酮注射需要的好奇。一開(kāi)始，他顯得有些羞愧，承認(rèn)睪丸酮緩解了他和妻子行房事時(shí)的不舉。我們繼續(xù)聊著，他的尷尬也慢慢消除。為了獲得完整的性生活病史，我于是問(wèn)他，是否他的性問(wèn)題也包括晨勃不能或自慰不能。
史蒂夫這時(shí)嘆了口氣。他朝我身后的病房門看了一眼，確保私密后說(shuō):唉，既然我們開(kāi)誠(chéng)布公地談這件事，那我就告訴你。我也不知道為什么。我需要注射的原因是為了和我妻子行房事。我還有個(gè)女友，和她發(fā)生關(guān)系就不需要注射。
史蒂夫解釋說(shuō)，他的妻子從來(lái)就不享受性生活。他們結(jié)婚時(shí)，她是處女。自從兒子出生兩年后，夫妻間就很少有性生活了。他揣測(cè)他的腦部手術(shù)是否真的和他與妻子的性問(wèn)題有關(guān)聯(lián)，但似乎睪丸酮又有些效果。他很愛(ài)他的妻子，想要讓她開(kāi)心，但他想不出什么辦法解決妻子的性問(wèn)題，而他說(shuō)妻子也承認(rèn)這是她的問(wèn)題。史蒂夫誠(chéng)摯地表達(dá)出只想和妻子享受性生活的愿望；畢竟，妻子一直賢惠可嘉，例如，在他生病后一路幫持。此外，使用另一個(gè)年輕女性來(lái)獲得性滿足也讓他感到內(nèi)疚。
第二天，當(dāng)我見(jiàn)到史蒂夫時(shí)，他的妻子就在他病床旁邊。似乎此前他們有所討論。她直截了當(dāng)?shù)馗嬖V我她的性抑制問(wèn)題以及她有多么想克服這個(gè)問(wèn)題。她問(wèn)我是否能給她推薦一名治療師。于是，我從我當(dāng)時(shí)的直接上級(jí)一名內(nèi)科住院醫(yī)生那里要到了一些治療師的聯(lián)系方式給她。
多年后，當(dāng)我已完成精神科和精神分析訓(xùn)練后，我又再次想起了這次戲劇性的經(jīng)歷，并嘗試去理解在我和史蒂夫的互動(dòng)中究竟發(fā)生了什么。似乎是，當(dāng)我詢問(wèn)他晨勃和自慰情況時(shí)，他感到我是感興趣的。因此他分享了他的困惑，即為何只在和妻子行房事時(shí)需要睪丸酮，而除此之外，出軌這件事也同時(shí)困擾著他。也就是說(shuō)，我的問(wèn)題相當(dāng)于是對(duì)他多種防御的一次面質(zhì)（第五章）： 就陽(yáng)痿情況的搪塞（說(shuō)謊）［23］【原注】括號(hào)內(nèi)的數(shù)字指的是在第二章和第三章防御機(jī)制總結(jié)表和更具體定義描述中這些防御機(jī)制相對(duì)應(yīng)的號(hào)碼。；把對(duì)妻子的性愿望置換［19］到女友身上；以及合理化［42］和具象化［52］即給自己的性問(wèn)題尋找一個(gè)純粹的醫(yī)學(xué)理由。我以一種支持性方式（第七章），對(duì)史蒂夫表達(dá)了足夠的興趣而得到了他的信任，因此他告訴了我他適應(yīng)不良的妥協(xié)形成（見(jiàn)章）這包括回避妻子、對(duì)妻子說(shuō)謊以避免內(nèi)疚感、壓制體驗(yàn)到的挫敗感以及把性愿望置換到其他人身上。
換言之，史蒂夫自己知道他無(wú)需丙酸睪酮注射也能夠進(jìn)行性生活他和情人的活動(dòng)是明白的證據(jù)。然而，他卻說(shuō)服自己，以為需要注射才能和妻子發(fā)生性關(guān)系；因此這些針劑就如同小飛象的魔法羽毛一般（Aberson & Englander， 1941）【譯注】在小飛象的故事中，小飛象一開(kāi)始不知道自己能夠使用大耳朵飛翔。老鼠提摩西給了小飛象一枚烏鴉羽毛，告訴小飛象這枚羽毛可以讓他有飛翔能力，但其實(shí)羽毛并無(wú)任何魔力。羽毛對(duì)于小飛象來(lái)說(shuō)就是安慰劑。。
史蒂夫?qū)ξ颐尜|(zhì)的良好反應(yīng)讓他進(jìn)一步揭示了他的內(nèi)心沖突。他不再打算一輩子都使用丙酸睪酮注射，也不再依靠具有摧毀性的婚外戀來(lái)獲得性滿足，現(xiàn)在他和他的妻子都能面對(duì)各自的心理問(wèn)題，繼而著手解決干擾他們享受婚內(nèi)性生活的沖突。
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三十年后的一天，C醫(yī)生對(duì)我說(shuō)，你真的會(huì)這么說(shuō)？太有攻擊性了吧！C醫(yī)生是一名美國(guó)海軍上尉，當(dāng)時(shí)正馬上要結(jié)束他在弗吉尼亞州樸茨茅斯市海軍醫(yī)學(xué)中心的心理學(xué)實(shí)習(xí)。此前，我正在給他所在班級(jí)講解，如果在評(píng)估中發(fā)現(xiàn)一個(gè)人就自殺意圖這件事說(shuō)謊以逃避軍役，那么治療師可以對(duì)這個(gè)人說(shuō)類似如下的話，我的感覺(jué)是你并沒(méi)有和我講實(shí)話。之后也可以加上一句，而且你試圖操縱我，讓我跟你合謀。所以你并沒(méi)有拿我當(dāng)你的治療師；從本質(zhì)上說(shuō)你只是想利用我。
C醫(yī)生感嘆這樣的干預(yù)方式聽(tīng)起來(lái)很有攻擊性之后，我指出說(shuō)謊［23］和貶低［50］都是防御。如果C醫(yī)生像我建議的那樣（見(jiàn)第五章）面質(zhì)了這些防御，也許一個(gè)水手就可能會(huì)承認(rèn)使用了這些防御，并進(jìn)一步闡釋他想要回避的沖突。也就是說(shuō)，其中一些案主，雖然私下里被戲稱為罹患了武藤�。╓OOTEN，想要離開(kāi)海軍英文的首字母縮寫），但他們其實(shí)并不一定是讓人頭疼的情況，而可能是被動(dòng)力性心理治療方法治療的。
此外，面質(zhì)防御也可以協(xié)助診斷： 精神病態(tài)（反社會(huì)）類型的可能會(huì)繼續(xù)說(shuō)謊，而精神病自大類型的則可能會(huì)反唇相譏，攻擊C醫(yī)生竟敢質(zhì)疑他們的動(dòng)機(jī)。
無(wú)論怎樣，C醫(yī)生的面質(zhì)也可能避免他因?yàn)楸徊∪巳绱耸褂枚鴮?duì)自己的工作產(chǎn)生厭煩；至少他不只是被動(dòng)［62］地坐在那里忍受一名海軍士兵的恐嚇［83］。C醫(yī)生很喜歡我的建議，之后也匯報(bào)說(shuō)，他和一些武藤病患者使用了面質(zhì)防御的方法，感到很好用，而且偶爾還能發(fā)現(xiàn)一兩例可以治療的情況。他后來(lái)也對(duì)我說(shuō)，那次討論后，他意識(shí)到他似乎把具有共情和被動(dòng)等同起來(lái)了，這導(dǎo)致他在評(píng)估或治療病人的時(shí)候，若是太過(guò)直接就會(huì)感到內(nèi)疚。
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人類的心智有著一種令人贊嘆的能力，即它能發(fā)明各種各樣的機(jī)制，保護(hù)一個(gè)人不去覺(jué)察到那些令人不悅的情緒。這些機(jī)制通常經(jīng)過(guò)了改頭換面，并在一個(gè)人覺(jué)知之外運(yùn)作。因?yàn)榉烙鶛C(jī)制這種神不知鬼不覺(jué)的特性，挖掘這些機(jī)制、理解它們潛在的負(fù)面影響就可能很有幫助。例如，一個(gè)人無(wú)法識(shí)別和管理對(duì)所愛(ài)之人的憤怒，那么他/她可能取而代之地感到自我憎惡。如果這個(gè)人因嚴(yán)重的抑郁出現(xiàn)在醫(yī)院急診室中，治療師又能夠識(shí)別出這種情況，并能和病人討論其憤怒轉(zhuǎn)向自身［15］的防御操作，那么就可能對(duì)病人大有裨益，防止他/她再次企圖自殺或卷入自毀行為（見(jiàn)第八章）。
理解防御對(duì)于其他生活情境也具有價(jià)值。家長(zhǎng)識(shí)別出青少年子女使用小化［75］和對(duì)抗恐懼行為［44］，就有可能幫助孩子避免那些危險(xiǎn)的活動(dòng)。理解對(duì)手的自大［63］則能讓一個(gè)管理者在商業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中占據(jù)有利地位。擔(dān)心所愛(ài)之人的酗酒問(wèn)題，家人就需要能夠面質(zhì)其否認(rèn)［6］和合理化［42］。意識(shí)到一個(gè)哀悼中的親人認(rèn)同喪失客體［37］則能幫助我們更好地寬慰她/他。后同樣也很重要的就是，當(dāng)你察覺(jué)到浪漫關(guān)系中出現(xiàn)疏遠(yuǎn)和回避［61］機(jī)制時(shí)，你能提前預(yù)警到你交往的這個(gè)人可能并不能維持一段長(zhǎng)久快樂(lè)婚姻所需的忠誠(chéng)和穩(wěn)定。
從技術(shù)層面上講，向不合適的人提及防御，或者在不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)刻提及防御，可能會(huì)起到反作用。當(dāng)然前提是你能發(fā)現(xiàn)防御，畢竟防御通常是潛意識(shí)的。在治療中進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)也可能很具挑戰(zhàn)性。
本書(shū)中，我嘗試提供給讀者一個(gè)框架以理解心理防御的起源、特性和成因，同時(shí)我也會(huì)用一章來(lái)專門討論鑒別診斷，描述何種類型患者適合詮釋性技術(shù)，何種類型不適合。書(shū)中還有一部分會(huì)探討如何發(fā)現(xiàn)并解碼病人使用的潛意識(shí)、病理性的防御。此外，我也另辟章節(jié)，解釋如何鎖定防御，并如何根據(jù)病人情況所框定的技術(shù)來(lái)進(jìn)行支持性或者詮釋性的干預(yù)。后，我會(huì)用一章內(nèi)容來(lái)展示如何在自殺評(píng)估中，將防御面質(zhì)作為一種輔助其他技術(shù)的手段來(lái)使用。