本書從如何正確書寫醫(yī)療文書出發(fā)，列舉了一些實(shí)例病歷格式，供臨床醫(yī)務(wù)人員參考。全書共分為五章：章描述了很新的病案書寫的規(guī)范要求；第二章詳細(xì)列舉了33個�？撇±牟v，從搶先發(fā)售病程到出院小結(jié)，整個診療過程中涉及的醫(yī)療文書均有實(shí)例示范；第三章為門、急診病歷的示例，對不同科室的門診病歷以及急診病歷的記錄要點(diǎn)提煉并做了示例，對實(shí)際工作中容易忽視且易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的環(huán)節(jié)進(jìn)行了說明；第四章為護(hù)理記錄，更加全面地展示了實(shí)際工作中醫(yī)護(hù)一體的工作狀態(tài)；第五章為病歷書寫的有關(guān)參考資料，使病歷記錄的單位、名詞等更加規(guī)范。內(nèi)容豐富，病歷示例詳細(xì)，可借鑒性強(qiáng)，對于剛進(jìn)入臨床工作的醫(yī)務(wù)工作者具有十分重要的參考價(jià)值。
病歷書寫是每個進(jìn)入臨床工作的醫(yī)務(wù)人員必須掌握的基本技能。我社自2004年開始，先后出版了3本病歷書寫有關(guān)的參考用書，都得到了廣大讀者的認(rèn)可與喜愛。這次再版更是體現(xiàn)了國家很新規(guī)范和要求，展示了全新的內(nèi)容。
這書本可以算是醫(yī)學(xué)文書書寫的“藍(lán)皮書”，以真實(shí)病例為素材，對整個33個專科的病歷進(jìn)行了全病程的記錄。除入院記錄、搶先發(fā)售病程、主任查房、出院小結(jié)等常規(guī)病程的記錄外，還有轉(zhuǎn)院（科）記錄、骨髓穿刺記錄、輸血記錄、階段小結(jié)、放療小結(jié)、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)報(bào)告（記錄）、記錄、交（接）班記錄、門急等
雷仲厚，醫(yī)學(xué)碩士，法學(xué)學(xué)士，河北武安市人，畢業(yè)于上海第二軍醫(yī)大學(xué)軍醫(yī)系。從事醫(yī)學(xué)科研管理、醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)教育30余年，曾任總后勤部衛(wèi)生部醫(yī)療管理局副局長、科技訓(xùn)練局局長，大校軍銜，主任醫(yī)師。獲軍隊(duì)科技進(jìn)步獎二等獎2項(xiàng)。中國攝影家協(xié)會會員。學(xué)位辦醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位指導(dǎo)委員會委員，防非典指揮部科技組領(lǐng)導(dǎo)成員，國家標(biāo)準(zhǔn)化委員會個體防護(hù)專業(yè)委員會顧問，中華醫(yī)學(xué)會理事，醫(yī)學(xué)科研管理委員會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會老年保健醫(yī)學(xué)分會常務(wù)委員，中國殘聯(lián)理事。軍隊(duì)醫(yī)學(xué)會秘書長，全軍繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會主任委員，全軍醫(yī)學(xué)科研管理委員會主任委員，全軍技術(shù)人員職稱考試中心委員，全軍繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育指導(dǎo)委員會委員兼辦公室副主任。
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