本書根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)范、法規(guī)編寫而成，詳細解讀病歷分類、病歷書寫原則及要求等內(nèi)容，結(jié)合臨床工作實踐中的具體示例進行說明，并詳細解釋了醫(yī)療文書管理等相關(guān)規(guī)定。
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目錄CONTENTS
第一章 病歷書寫基本要求 1
第二章 門（急）診病歷書寫要求及格式 3
第三章 入院記錄書寫要求及格式 8
第一節(jié) 入院記錄的內(nèi)容要求及書寫格式 8
第二節(jié) 再次或多次入院記錄書寫要求及格式 19
第三節(jié) 24 小時內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式 21
第四節(jié) 24 小時內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式 23
第五節(jié) 入院病歷書寫要求及格式 25
第四章 病程記錄書寫要求及格式 34
第一節(jié) 首次病程記錄書寫要求及格式 34
第二節(jié) 日常病程記錄書寫要求及格式 36
第三節(jié) 上級醫(yī)師查房記錄書寫要求及格式 37
第四節(jié) 疑難病例討論記錄書寫要求及格式 39
第五節(jié) 交（接）班記錄書寫要求及格式 41
第六節(jié) 轉(zhuǎn)科記錄書寫要求及格式 46
第七節(jié) 階段小結(jié)書寫要求及格式 51
第八節(jié) 搶救記錄書寫要求及格式 54
第九節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式 56
第十節(jié) 會診記錄書寫要求及格式 57
第十一節(jié) 術(shù)前小結(jié)書寫要求及格式 59
第十二節(jié) 術(shù)前討論記錄書寫要求及格式 60
第十三節(jié) 手術(shù)記錄書寫要求及格式 62
第十四節(jié) 術(shù)后首次病程記錄書寫要求及格式 65
第十五節(jié) 麻醉前訪視記錄書寫要求及格式 66
第十六節(jié) 麻醉記錄書寫要求及格式 67
第十七節(jié) 手術(shù)安全核查記錄書寫要求及格式 69
第十八節(jié) 手術(shù)清點記錄書寫要求及格式 70
第十九節(jié) 麻醉術(shù)后隨訪記錄書寫要求及格式 72
第二十節(jié) 出院記錄書寫要求及格式 72
第二十一節(jié) 死亡記錄書寫要求及格式 75
第二十二節(jié) 死亡病例討論記錄書寫要求及格式 77
第五章 處方、醫(yī)囑、輔助檢查報告單書寫要求及格式 80
第一節(jié) 處方書寫要求及格式 80
第二節(jié) 醫(yī)囑書寫要求及格式 84
第三節(jié) 輔助檢查報告單書寫要求及格式 88
第六章 知情同意書 91
第一節(jié) 概述 91
第二節(jié) 知情同意書的履行主體、種類和內(nèi)容 94
第三節(jié) 知情同意書示例 95
第七章 住院病案首頁格式及書寫要求 133
第八章 病歷管理與質(zhì)量控制 137
第一節(jié) 概述 137
第二節(jié) 病歷管理相關(guān)規(guī)定 137
第三節(jié) 門診病歷質(zhì)量評定標準（試行） 140
第四節(jié) 住院病歷質(zhì)量評價標準（試用） 142
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