四、中國(guó)食品安全監(jiān)管問(wèn)題的原因探析

　�。ㄒ唬┦称钒踩�監(jiān)管的結(jié)構(gòu)性缺陷
　　1.橫向銜接的問(wèn)題。中國(guó)食品安全監(jiān)管主要由農(nóng)業(yè)（畜牧獸醫(yī)）、衛(wèi)生、工商、質(zhì)監(jiān)、食品藥品監(jiān)管等部門按照法定職責(zé)進(jìn)行管理。食品鏈條緊密相連的自然屬性與人為切斷的監(jiān)管體制存在明顯的矛盾，但是食品在生產(chǎn)、流通、銷售等各環(huán)節(jié)之間總是存在著交替銜接的地帶或接口，而這些地帶往往導(dǎo)致“邊界沖突事件”的發(fā)生。由于受到各監(jiān)管部門本身自我封閉的組織特性、強(qiáng)烈的部門本位主義以及緊張的部門資源競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系等因素的制約，部門之間的合作共識(shí)難以真正達(dá)成。其中，狹隘的部門本位主義是達(dá)成部門間共識(shí)的最大障礙。具有環(huán)節(jié)化特點(diǎn)的食品安全監(jiān)管部門的一些職能邊界模糊化，難以形成真正的監(jiān)管信息對(duì)接口，這就是食品安全監(jiān)管“碎片化”的深層次原因。事實(shí)上，政府部門相互協(xié)調(diào)合作的動(dòng)力主要來(lái)源于兩個(gè)方面：一是對(duì)部門間資源相互依賴的認(rèn)知，二是上級(jí)政府利用等級(jí)權(quán)威推動(dòng)各部門共同履行監(jiān)管責(zé)任。對(duì)于前者而言，由于食品鏈條的自然屬性以及多部門分環(huán)節(jié)的監(jiān)管體制設(shè)計(jì)，使得各監(jiān)管部門之間的政策領(lǐng)域相對(duì)比較接近，履行相似的職能，爭(zhēng)奪相似的資源，面對(duì)相似的服務(wù)對(duì)象和監(jiān)管客體，部門之間的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系就會(huì)遏制有效合作的產(chǎn)生。例如，前店后廠制售食品行為的許可和監(jiān)管問(wèn)題，就導(dǎo)致分別處于生產(chǎn)領(lǐng)域與流通領(lǐng)域的質(zhì)監(jiān)部門與工商部門相互推諉扯皮，無(wú)法實(shí)現(xiàn)監(jiān)管的銜接。又如，食品添加劑及食品助劑產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案主體的問(wèn)題，也引起衛(wèi)生部門與質(zhì)監(jiān)部門的相互不合作，這是由于衛(wèi)生部門的衛(wèi)生許可權(quán)、監(jiān)督權(quán)與質(zhì)監(jiān)部門的生產(chǎn)許可權(quán)、監(jiān)督權(quán)具有相似性而導(dǎo)致部門間的無(wú)縫銜接難以實(shí)現(xiàn)。就后者而言，對(duì)上級(jí)等級(jí)權(quán)威的服從是科層制的本質(zhì)要求，因此，上級(jí)政府的命令在維系部門協(xié)作和監(jiān)管銜接中起到一定的作用。但是，多部門協(xié)作和聯(lián)合執(zhí)法過(guò)程中常常出現(xiàn)“出工不出力”“誰(shuí)牽頭誰(shuí)負(fù)責(zé)”“誰(shuí)組織誰(shuí)協(xié)調(diào)”等現(xiàn)象，這正是監(jiān)管部門采用策略性機(jī)會(huì)主義行為對(duì)上級(jí)等級(jí)命令功能的弱化。最終，導(dǎo)致食品安全監(jiān)管橫向部門之間的合作和銜接難以有效地形成。

　　2.層級(jí)管理的問(wèn)題。食品監(jiān)管鏈條上的農(nóng)業(yè)（屬地）、衛(wèi)生（屬地）、工商（垂直）、質(zhì)監(jiān)（垂直）、食品藥品監(jiān)管（屬地）幾個(gè)主要部門分別實(shí)行屬地管理和垂直管理兩套不同的層級(jí)管理制度。根據(jù)《食品安全法》第6條第1款的規(guī)定，縣級(jí)以上地方人民政府對(duì)本行政區(qū)域的食品安全監(jiān)督管理工作負(fù)責(zé)，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)本行政區(qū)域的食品安全監(jiān)督管理工作以及食品安全突發(fā)事件應(yīng)對(duì)工作，建立健全食品安全全程監(jiān)督管理工作機(jī)制和信息共享機(jī)制，也就是說(shuō)，食品安全監(jiān)管工作最終是由區(qū)、縣級(jí)市政府負(fù)責(zé)具體領(lǐng)導(dǎo)組織食品安全監(jiān)管工作的，而農(nóng)業(yè)、工商、質(zhì)監(jiān)等部分由政府領(lǐng)導(dǎo)并供其調(diào)度的監(jiān)管部門卻并非完全受其支配。因此，食品安全監(jiān)管鏈條中部分垂直管理、部分屬地管理的層級(jí)體制，必將導(dǎo)致區(qū)、縣級(jí)市政府對(duì)市垂直監(jiān)管部門難以暢順指揮，引起政府與職能部門之間不必要的工作推諉和內(nèi)耗，這也體現(xiàn)了食品監(jiān)管鏈條的橫向監(jiān)管與層級(jí)管理垂直指揮之間的矛盾，這種層級(jí)管理體制設(shè)計(jì)上的耦合性導(dǎo)致了食品安全監(jiān)管效能的進(jìn)一步衰減。

　�。ǘ�）食品安全監(jiān)管部門合作機(jī)制建立困難屬地管理和基層責(zé)任制落實(shí)不到位，沒(méi)有像計(jì)劃生育、社會(huì)治安綜合管理等工作那樣形成一套行之有效的考核和問(wèn)責(zé)機(jī)制。究其原因，主要是多部門分環(huán)節(jié)的監(jiān)管體制設(shè)計(jì)，加上目前中國(guó)行政組織法的缺失、食品安全法律法規(guī)的強(qiáng)部門立法色彩等原因，使得中國(guó)食品安全監(jiān)管權(quán)力和責(zé)任在各部門之間的配置存在一系列的問(wèn)題，如法定的依據(jù)不足并且往往彼此沖突，職能交叉普遍，職能調(diào)整頻繁，部門之間缺乏有效的協(xié)商機(jī)制來(lái)消除彼此之間有關(guān)職能界定的分歧。因此，監(jiān)管中的外部性和部門機(jī)會(huì)主義是構(gòu)建權(quán)責(zé)清晰的問(wèn)責(zé)體系的主要困境。

　　1�辈块T邊界模糊以利于機(jī)會(huì)主義行為。在現(xiàn)有的法律和制度框架下，處于食品安全監(jiān)管鏈條中的各部門主體會(huì)利用各種策略，努力實(shí)現(xiàn)部門收益的最大化，并且回避各種執(zhí)法風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)理性的職能部門無(wú)疑會(huì)選擇自身最優(yōu)的執(zhí)法水平，在界定自身職權(quán)或者實(shí)施監(jiān)管的過(guò)程中，利用法律和政策上的模糊，有選擇地甚至扭曲地披露相關(guān)信息從而增加部門自身的利益。例如，在2010年4月由廣州市食安辦下發(fā)的《創(chuàng)建廣州食品安全監(jiān)管新模式行動(dòng)計(jì)劃（2010年5月~2013年5月）（征求意見(jiàn)稿）》中，在“食品安全實(shí)行無(wú)縫隙監(jiān)管”的措施試圖明確的“部分領(lǐng)域食品安全監(jiān)管職責(zé)”中,就有16項(xiàng)實(shí)際監(jiān)管中各部門推諉扯皮的爭(zhēng)議點(diǎn)，而這只是廣州市一級(jí)層面的部分現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，還不足以涵蓋部門邊界模糊的全貌，更談不上就此杜絕食品安全監(jiān)管部門的機(jī)會(huì)主義行為。

　　2�北O(jiān)管責(zé)任落實(shí)困難。食品安全自身一體化特性以及監(jiān)管中的團(tuán)隊(duì)生產(chǎn)的特點(diǎn)，都使得上級(jí)政府要想明確界定具體監(jiān)管部門在食品安全監(jiān)管中的責(zé)任十分困難，這就使得現(xiàn)行的食品安全目標(biāo)管理責(zé)任制度流于形式，成效有限。同時(shí)，食品安全目標(biāo)管理責(zé)任制只是一種著眼于部門績(jī)效的管理方法，其著眼點(diǎn)在于各個(gè)部門分散自身目標(biāo)，而沒(méi)有對(duì)食品安全監(jiān)管的整體目標(biāo)或者跨部門協(xié)同治理的目標(biāo)給予應(yīng)有的關(guān)注，綜合管理的結(jié)果與公共管理及公眾的需求還存在很大的差距�？绮块T協(xié)同治理績(jī)效考核指標(biāo)的缺失使得各級(jí)政府和部門對(duì)監(jiān)管部門間的協(xié)助進(jìn)而實(shí)現(xiàn)無(wú)縫隙監(jiān)管的重點(diǎn)沒(méi)有引起足夠的重視，對(duì)于解決涉及部門間共同治理的合作事項(xiàng)，缺乏協(xié)調(diào)和明確的動(dòng)力。

　�。ㄈ�）食品安全跨地區(qū)聯(lián)合監(jiān)管和問(wèn)責(zé)機(jī)制的缺失市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是以市場(chǎng)調(diào)節(jié)為主并自由流通的經(jīng)濟(jì)體制，伴隨著食品生產(chǎn)加工技術(shù)和交通運(yùn)輸工具的發(fā)展和進(jìn)步，食品的生產(chǎn)和銷售不再僅限于滿足本地市場(chǎng)的需要。因此，食品安全的影響范圍早已跨越了地區(qū)、城市的邊界，一個(gè)很小的地域食品安全問(wèn)題如果不能及時(shí)控制，往往會(huì)演化為全國(guó)或世界性的食品安全問(wèn)題。如2005年發(fā)生“蘇丹紅事件”，只有四五個(gè)員工，兩三間簡(jiǎn)陋平房以及破舊不堪的廣州田洋食品有限公司，在其產(chǎn)品中非法添加含有“蘇丹紅一號(hào)”的工業(yè)染料，通過(guò)現(xiàn)代流通系統(tǒng)，成為波及全國(guó)十多個(gè)省份的食品安全事件。2010年2月發(fā)生的“瘦肉精中毒事件”，含有瘦肉精的生豬來(lái)自湖南省，廣州無(wú)法從源頭加以控制，結(jié)果釀成一起造成重大影響的食品安全事故。對(duì)地方政府而言，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的食品安全進(jìn)行有效的治理，這一公共服務(wù)具有明顯的外部性，會(huì)導(dǎo)致地方該項(xiàng)服務(wù)的提供低于最優(yōu)水平，從而導(dǎo)致地方政府的監(jiān)管動(dòng)力不足；與此同時(shí)，跨地區(qū)食品安全監(jiān)管和追責(zé)也會(huì)受到地方保護(hù)主義的干預(yù)，造成食品安全監(jiān)管執(zhí)法的困境。郭智謙：“廣州地區(qū)食品安全監(jiān)管體制問(wèn)題研究”，華南理工大學(xué)2010年碩士學(xué)位論文。五、中國(guó)食品安全監(jiān)管體制的完善路徑20世紀(jì)90年代以來(lái)，各國(guó)政府和其他公共組織正經(jīng)歷著一場(chǎng)公共管理革命。這場(chǎng)革命是以“無(wú)縫組織”的出現(xiàn)為特征的。無(wú)縫監(jiān)管，是指以善治理論為指導(dǎo)，以科學(xué)管理為依托，通過(guò)制度創(chuàng)新、機(jī)制重塑、職能優(yōu)化和業(yè)務(wù)流程重組等手段，形成具有決策、執(zhí)行、監(jiān)督、咨詢、反饋等功能的持續(xù)改進(jìn)的閉環(huán)管理系統(tǒng)，促進(jìn)管理效率和服務(wù)質(zhì)量的提高。卞海霞：“我國(guó)食品安全監(jiān)管的新趨勢(shì):無(wú)縫隙監(jiān)管”，載《延邊大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2009年第2期。中國(guó)現(xiàn)在主要由食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、國(guó)家質(zhì)檢總局和商務(wù)部共同負(fù)責(zé)食品安全管理工作，科技部主要負(fù)責(zé)食品安全科研工作，具體工作主要由農(nóng)村與社會(huì)發(fā)展司負(fù)責(zé)。除以上部門外，還有一些政府機(jī)構(gòu)也參與食品檢驗(yàn)和控制。如環(huán)保局參與產(chǎn)地環(huán)境、養(yǎng)殖場(chǎng)和食品加工流通企業(yè)污染物排放的監(jiān)測(cè)與控制工作。但是，隨著食品安全問(wèn)題受到廣泛關(guān)注，目前，國(guó)家發(fā)展與改革委員會(huì)、財(cái)政部、宣傳、公共安全等部門也從不同角度參與食品安全監(jiān)管工作。面對(duì)監(jiān)管部門的職責(zé)交叉而產(chǎn)生的“監(jiān)管縫隙”，當(dāng)務(wù)之急便是對(duì)各監(jiān)管部門進(jìn)行協(xié)調(diào)。

　�。ㄒ唬┟鞔_食品安全委員會(huì)履行職責(zé)的程序性規(guī)定為了配合食品安全法的實(shí)施，2010年2月6日，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于設(shè)立國(guó)務(wù)院食品安全委員會(huì)的通知》（國(guó)發(fā)［2010］6號(hào)），規(guī)定了國(guó)務(wù)院食品安全委員會(huì)的主要職責(zé)：“分析食品安全形勢(shì)，研究部署、統(tǒng)籌指導(dǎo)食品安全工作;提出食品安全監(jiān)管的重大政策措施;督促落實(shí)食品安全監(jiān)管責(zé)任。”明確了這一機(jī)構(gòu)的法律地位：“國(guó)務(wù)院食品安全工作的高層次議事協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)。”通過(guò)加強(qiáng)食品安全委員會(huì)協(xié)調(diào)的權(quán)威性，可帶動(dòng)部門之間的協(xié)調(diào)與合作，建立一個(gè)有權(quán)威的議事和協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，改變以前監(jiān)管機(jī)構(gòu)互相爭(zhēng)奪權(quán)利或互相推諉責(zé)任的局面。在此基礎(chǔ)上，要制定程序性規(guī)定，避免履行職責(zé)的隨意性，才能更好地發(fā)揮其作用。在此，筆者認(rèn)為，應(yīng)借鑒美國(guó)關(guān)于總統(tǒng)食品安全委員會(huì)履行職責(zé)方面的程序性規(guī)定。

　�。ǘ�）各個(gè)監(jiān)管部門的關(guān)系須理順1�崩眄樖称钒踩�委員會(huì)和衛(wèi)生部門的關(guān)系。國(guó)務(wù)院設(shè)立食品安全委員會(huì)的目的是作為高層次的議事和協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)食品安全監(jiān)管工作，國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門承擔(dān)食品安全綜合協(xié)調(diào)職責(zé)，負(fù)責(zé)食品安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、食品安全標(biāo)準(zhǔn)制定、食品安全信息公布、食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)認(rèn)定條件和檢驗(yàn)規(guī)范的制定，組織查處食品安全重大事故。那么，食品安全委員會(huì)與衛(wèi)生行政部門之間如何分工，需要法律加以明確規(guī)定。2�崩眄樞l(wèi)生部門和其他監(jiān)管部門的關(guān)系。按照現(xiàn)行的相關(guān)規(guī)定，國(guó)務(wù)院衛(wèi)生部門和國(guó)務(wù)院質(zhì)監(jiān)部門、工商部門、食監(jiān)藥監(jiān)部門的級(jí)別，基本上沒(méi)有太大差別，是國(guó)務(wù)院組成部分和國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)的區(qū)別，但不是領(lǐng)導(dǎo)和被領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系，因此，食品安全法規(guī)定的衛(wèi)生部門的綜合協(xié)調(diào)職責(zé)在實(shí)踐中將很難履行，需要法律加以明確規(guī)定。

　�。ㄈ�）監(jiān)管機(jī)構(gòu)職權(quán)須法定化明確監(jiān)管機(jī)構(gòu)職責(zé)，需要制定一部綜合性的“行政機(jī)構(gòu)組織法”確立各部門的地位、機(jī)構(gòu)組成、各部門承擔(dān)的管理職責(zé)以及各部門間相互協(xié)調(diào)、配合和監(jiān)督的程序等，同時(shí)還要及時(shí)修訂與之不相符合的法律規(guī)定以避免不同立法規(guī)定的互相矛盾。在這種綜合性立法的基礎(chǔ)上，再由有立法權(quán)的各部門、各地方將自己的職責(zé)具體化、程序具體化，而且要明確規(guī)定不履行職責(zé)的法律責(zé)任，要避免原則性、概括性和抽象性的泛化規(guī)定，監(jiān)管部門的責(zé)任一定是可以操作和能夠具體實(shí)施的，這樣才能避免職能交叉和空白。（四）建立覆蓋城鄉(xiāng)各地的食品安全監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)中國(guó)廣大的農(nóng)村地區(qū)仍是食品安全監(jiān)管的薄弱地區(qū),要將食品安全監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)向農(nóng)村延伸,加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦事處)基層政府的食品安全監(jiān)管力量,實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移、重心下沉,真正建立起覆蓋城鄉(xiāng)各地的食品安全監(jiān)管網(wǎng)絡(luò),確保食品安全監(jiān)管不留空白：①加強(qiáng)“農(nóng)村食品安全監(jiān)測(cè)網(wǎng)”建設(shè)。加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)食品安全的監(jiān)測(cè)力度,及時(shí)控制和查處不安全食品。②加強(qiáng)“農(nóng)村食品安全情報(bào)網(wǎng)”建設(shè)。加大農(nóng)村地區(qū)食品安全監(jiān)督檢查力度,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和收集食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的違法線索,依法查處食品安全違法行為。③加強(qiáng)“農(nóng)村食品安全投訴舉報(bào)網(wǎng)”建設(shè)。建立健全農(nóng)村食品安全投訴舉報(bào)機(jī)制,構(gòu)建以農(nóng)村群眾為核心的食品消費(fèi)自我保護(hù)體系,斷絕不安全食品的市場(chǎng)需求,從消費(fèi)終端消除農(nóng)村食品安全隱患。（五）探索和完善食品安全監(jiān)管手段不斷探索和完善食品安全監(jiān)管手段,逐步解決食品安全監(jiān)管中出現(xiàn)的重點(diǎn)問(wèn)題和難點(diǎn)問(wèn)題：①完善食品安全源頭管理制度。分別從農(nóng)業(yè)種養(yǎng)殖、食品生產(chǎn)加工、食品流通和餐飲消費(fèi)各環(huán)節(jié)抓好食品安全的源頭管理,特別是加大農(nóng)業(yè)投入品(農(nóng)藥、獸藥、飼料、化肥等)以及食品添加劑的使用管理,杜絕使用非食用物質(zhì)和濫用食品添加劑生產(chǎn)加工食品的違法行為。②實(shí)施食品安全分類監(jiān)管制度。采用分類指導(dǎo)和監(jiān)管的手段,逐步引導(dǎo)和規(guī)范食品生產(chǎn)加工小作坊和食品攤販的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為,督促落實(shí)食品安全法律法規(guī)要求,不斷提升食品安全質(zhì)量水平。③建立食品安全預(yù)警機(jī)制。加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和評(píng)估,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除食品安全隱患,避免重大食品安全事故的發(fā)生。④完善懲罰性和損害性賠償制度。對(duì)存在嚴(yán)重違法行為的,加大行政處罰力度,同時(shí)將食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者的民事責(zé)任、行政責(zé)任和刑事責(zé)任有機(jī)結(jié)合,提高食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者的違法成本,從而減少違法行為的發(fā)生。魯捷：“關(guān)于完善我國(guó)食品安全監(jiān)管機(jī)制的思考”，載《中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》2011年第3期。從個(gè)體信任到制度信任從個(gè)體信任到制度信任——醫(yī)患信任的制度審視與重構(gòu)呂志劉小龍呂志，廣東藥科大學(xué)人文社科部教授、主任；劉小龍，廣東藥科大學(xué)人文社科部副教授。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)患糾紛頻頻發(fā)生，2013年的浙江溫嶺殺醫(yī)案、2016年4月發(fā)生的魏則西事件、5月發(fā)生的廣東省人民醫(yī)院陳仲偉醫(yī)生被砍事件，經(jīng)由媒體的追蹤報(bào)道，成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)事件和公共事件。醫(yī)患信任的缺乏是醫(yī)患關(guān)系緊張的突出表征和集中表現(xiàn)，也是造成醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患矛盾的重要根源，但醫(yī)患信任的建立卻是一個(gè)十分艱難的課題。那么，到底什么是醫(yī)患信任？當(dāng)前影響醫(yī)患信任的要素有哪些？在當(dāng)前中國(guó)深化醫(yī)療體制改革的背景下，如何建立醫(yī)患信任？本文從制度信任的視角出發(fā)，闡述我國(guó)醫(yī)患關(guān)系在制度信任層面的意蘊(yùn)及制度信任缺乏下的主體互動(dòng)模式，勾勒當(dāng)前我國(guó)醫(yī)患信任從個(gè)體信任到制度信任轉(zhuǎn)變的歷史軌跡和實(shí)踐圖景，在此基礎(chǔ)上，探索如何在制度層面重構(gòu)醫(yī)患信任關(guān)系。

　　一、醫(yī)患矛盾：制度信任的闡釋視角制度經(jīng)濟(jì)學(xué)派曾提出一個(gè)觀點(diǎn)：對(duì)于人們的行為和心理短期造成影響的是人們所看到的現(xiàn)象和日常生活經(jīng)驗(yàn)，對(duì)人們行為和心理中期造成影響的是社會(huì)制度，對(duì)人們長(zhǎng)期行為和心理造成形塑的則是文化價(jià)值觀念。制度構(gòu)成文化與人們?nèi)粘＝?jīng)驗(yàn)之間的中間橋梁，是推進(jìn)社會(huì)變革、塑造人們行為的重要力量。借鑒制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本觀點(diǎn)，對(duì)于當(dāng)前醫(yī)患信任關(guān)系的研究頗有啟發(fā)�？紤]到當(dāng)前我國(guó)醫(yī)患信任問(wèn)題是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的社會(huì)與心理現(xiàn)象，它牽涉多個(gè)層面和多個(gè)緯度，是個(gè)體與社會(huì)、行為與心理的復(fù)合體。它有一個(gè)宏觀的背景：那就是隨著改革開(kāi)放的深入推進(jìn)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立導(dǎo)致了醫(yī)院作為市場(chǎng)主體與事業(yè)單位定位的尷尬，以及在此背景下產(chǎn)生的醫(yī)患信任從個(gè)人信任到社會(huì)信任、從人際信任到制度信任、從私人信任到契約信任、從傳統(tǒng)信任到現(xiàn)代信任的轉(zhuǎn)變。醫(yī)患矛盾作為社會(huì)轉(zhuǎn)型期的一個(gè)突出社會(huì)現(xiàn)象，在宏觀視野中是制度信任匱乏導(dǎo)致的必然后果，它與社會(huì)的結(jié)構(gòu)性要素以及制度公信力、媒體公信力、專家信任體制乃至整個(gè)社會(huì)的信任狀況直接相關(guān)，而不是簡(jiǎn)單的醫(yī)護(hù)人員行為不當(dāng)?shù)牡赖聠?wèn)題；在微觀領(lǐng)域中，必然會(huì)在相關(guān)主體的利益博弈和行動(dòng)策略中呈現(xiàn)出來(lái)，制度信任在宏觀社會(huì)因素與微觀主體互動(dòng)中發(fā)揮著溝通橋梁的作用。因此，從社會(huì)信任、制度信任的視角來(lái)闡釋當(dāng)前中國(guó)醫(yī)患信任問(wèn)題，方可對(duì)醫(yī)患信任的本質(zhì)及其影響要素有透徹的理解并找到有效的建設(shè)策略。一般來(lái)說(shuō)，信任通�？梢岳斫鉃橹黧w對(duì)于評(píng)價(jià)對(duì)象主動(dòng)踐行承諾、履行職責(zé)的一種穩(wěn)定的心理預(yù)期和積極的價(jià)值評(píng)價(jià)。德國(guó)社會(huì)學(xué)家盧曼在《信任與權(quán)力》一書(shū)中指出，信任本質(zhì)是簡(jiǎn)化復(fù)雜性的機(jī)制之一，并提出了“系統(tǒng)信任”的概念，將信任分為“人際信任”和“制度信任”兩方面。個(gè)人信任與社會(huì)信任、人際信任與制度信任是兩種不同的信任模式。個(gè)體信任可以經(jīng)由人們的日常生活經(jīng)驗(yàn)感受到，而普遍信任與制度信任則是將信任給予那些并不為我們所知道的許多特定的人。美國(guó)學(xué)者奧夫指出：“信任制度”意味著與“信任我的鄰居”完全不同的某種東西，它意味著知道和承認(rèn)包含于一種制度中的價(jià)值觀和生活形式有效，并由這一承認(rèn)引申出假定，該假定認(rèn)為這一想法對(duì)許多人來(lái)說(shuō)是完全可以理解的，以致能激發(fā)他們對(duì)制度不間斷的積極支持并遵守其規(guī)則。

　�。勖溃蓠R克·E�蔽謧惥帲骸睹裰髋c信任》，吳輝譯，華夏出版社2004年版，第118頁(yè)。與傳統(tǒng)面對(duì)面交往、經(jīng)驗(yàn)可以不斷檢驗(yàn)的個(gè)人信任不同，社會(huì)信任、制度信任將視角引入到社會(huì)大眾對(duì)于一種整體、系統(tǒng)和抽象的現(xiàn)象與行為的評(píng)價(jià)，這種信任關(guān)系建立在個(gè)人經(jīng)驗(yàn)難以直接檢驗(yàn)的抽象系統(tǒng)之上，是一種普遍的社會(huì)心理，是“嵌入”到現(xiàn)代性境遇和社會(huì)轉(zhuǎn)型大背景中的整個(gè)信任結(jié)構(gòu)的一個(gè)構(gòu)成要件。從制度信任的視角來(lái)審視當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的社會(huì)現(xiàn)象，宏觀上要求梳理醫(yī)患信任缺乏的制度根源和社會(huì)根源，微觀上要求解讀醫(yī)患信任相關(guān)主體的博弈策略。

　　我們首先從宏觀視角透視醫(yī)患關(guān)系緊張的制度癥結(jié)：

　　1�贬t(yī)院市場(chǎng)化的改革使得醫(yī)護(hù)人員與患者一下子變?yōu)椤吧碳摇�消費(fèi)者”的關(guān)系，逐利欲望的釋放與制度建設(shè)的匱乏、個(gè)人信任的消解與政治信任的抽離,使得醫(yī)患雙方直接成為利益沖突的主體，這是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)患信任難以建立的重要根源。我國(guó)醫(yī)患信任經(jīng)歷了兩次歷史性的變革，第一次轉(zhuǎn)變由傳統(tǒng)社會(huì)建立在“熟人社會(huì)”的人際信任發(fā)展到新中國(guó)建立之后計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代以政府和國(guó)家權(quán)力作為基石的“政治信任”。在傳統(tǒng)鄉(xiāng)土社會(huì)，道德是維系社會(huì)秩序的重要支撐，費(fèi)孝通先生曾在《鄉(xiāng)土中國(guó)》中提出了“人際關(guān)系波紋擴(kuò)散”的形象說(shuō)法，“長(zhǎng)老政治”和“無(wú)訟”分別成為社會(huì)治理的方式和目標(biāo)。費(fèi)孝通：《鄉(xiāng)土中國(guó)生育制度》，北京大學(xué)出版社1988年版，第26頁(yè)。在這種“禮治”的環(huán)境下，“不為良相便為良醫(yī)”“懸壺濟(jì)世”的道德自律對(duì)于醫(yī)者起著約束作用，熟人圈子則為醫(yī)患信任提供了可靠的個(gè)人或者私人經(jīng)驗(yàn)檢驗(yàn)，而那些游走于“江湖”的“江湖術(shù)士”“江湖騙子”由于其流動(dòng)性，個(gè)人無(wú)法通過(guò)經(jīng)驗(yàn)檢驗(yàn)而難以被人們所信任。新中國(guó)成立之后，黨和政府強(qiáng)大的政治動(dòng)員力將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)納入政治系統(tǒng)之內(nèi)，“救死扶傷”“為人民服務(wù)”的政治宗旨對(duì)醫(yī)護(hù)人員起著極強(qiáng)的約束力，醫(yī)患信任建立在牢固的“人民之間”“同志之間”的革命理念和政治紐帶之上，而個(gè)體的利益訴求沒(méi)有被釋放出來(lái)。因此，從私人關(guān)系轉(zhuǎn)向政治關(guān)系，醫(yī)患信任并沒(méi)有出現(xiàn)大的震蕩。而醫(yī)患關(guān)系依賴于黨和政府的公信力這一基礎(chǔ)尤其值得注意。第二次變革是從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院走向市場(chǎng)化，“醫(yī)患關(guān)系”帶上了濃厚的商家與消費(fèi)者的色彩，醫(yī)患信任在信息不對(duì)稱和市場(chǎng)逐利性原則的雙重壓力下出現(xiàn)嚴(yán)重危機(jī)。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的逐步建立，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)法則對(duì)醫(yī)患關(guān)系帶來(lái)巨大沖擊，醫(yī)院的定位始終在經(jīng)濟(jì)主體和事業(yè)單位之間徘徊，人們的關(guān)系從政治人、道德人轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖?jīng)濟(jì)人”“理性人”，與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)配套的法律規(guī)范又沒(méi)有完全建立，而主體的逐利欲望則被空前激發(fā)，赤裸裸的利益博弈在信息不對(duì)稱和缺乏制度約束的情況下必然帶來(lái)信任危機(jī)。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的信用基礎(chǔ)是公民與黨、政府之間的信任關(guān)系，“吃國(guó)家糧”的醫(yī)護(hù)人員是黨和政府的雇員和代表，它們所提供的是公共服務(wù)而不是市場(chǎng)產(chǎn)品，醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬之間并沒(méi)有發(fā)生直接利益沖突的理由和機(jī)會(huì)。然而，隨著市場(chǎng)化改革的推進(jìn)，本該屬于公共服務(wù)和半公共服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)被迅速推向市場(chǎng)，公立醫(yī)院始終在市場(chǎng)身份和事業(yè)單位身份之間徘徊，醫(yī)患雙方一下子被推向資源十分有限的市場(chǎng)領(lǐng)域中博弈和競(jìng)爭(zhēng)，都在市場(chǎng)化的關(guān)系上向?qū)Ψ教岢隽艘�求和期待。需要注意的是，�?jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代扮演公共產(chǎn)品服務(wù)者和政治信任保障者的政府則在市場(chǎng)化的最初階段悄然隱退了，與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相配套的法律規(guī)范、規(guī)章制度則沒(méi)有及時(shí)跟上來(lái)，醫(yī)患雙方在市場(chǎng)領(lǐng)域進(jìn)行直接的利益博弈。從患者的視角來(lái)看，“看病貴、看病難”的問(wèn)題成為導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員與患者、醫(yī)院與社會(huì)公眾對(duì)立的根源。從醫(yī)護(hù)人員的視角來(lái)看，即使承認(rèn)醫(yī)護(hù)人員存在著“過(guò)度診療”和“大處方”問(wèn)題，那也是醫(yī)療投入過(guò)少、醫(yī)護(hù)人員收入過(guò)低的補(bǔ)償機(jī)制。顯然，“過(guò)度診療”和“大處方”問(wèn)題、“看病貴、看病難”以及醫(yī)患糾紛本身的協(xié)調(diào)問(wèn)題，都主要是制度層面的問(wèn)題。

　　2�敝贫鹊娜狈κ埂皾撘�(guī)則”盛行，“潛規(guī)則”對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的制度建設(shè)起著侵蝕作用，從而成為醫(yī)患制度信任缺乏的重要原因。當(dāng)一個(gè)社會(huì)缺乏有效的制度約束時(shí)，“潛規(guī)則”就會(huì)泛濫起來(lái)，而這種潛規(guī)則的泛濫反過(guò)來(lái)又會(huì)侵蝕和阻撓制度的建立，如此形成惡性循環(huán)。這在醫(yī)患關(guān)系中有很好的例子。從患者尋求對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的信任而言，就是患者看病時(shí)傾向于“找熟人”“找關(guān)系”，通常的情況是，如果醫(yī)護(hù)人員是“熟人”或者親友，患者家屬就能夠顯示比較高的信任。這種對(duì)于個(gè)別熟人的信任與對(duì)醫(yī)護(hù)人員、對(duì)于整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的不信任形成鮮明的對(duì)比。此外，很多人在看病時(shí)利用權(quán)力資源“找關(guān)系”“塞紅包”等，就是期望用政治權(quán)力、個(gè)人威望、親情關(guān)系或者個(gè)人利益交往來(lái)補(bǔ)償和穩(wěn)固“陌生人之間”的契約性關(guān)系。另一個(gè)有趣的現(xiàn)象是，從醫(yī)護(hù)人員尋求患者的信任而言，醫(yī)護(hù)人員（醫(yī)院）也會(huì)盡力采用私人化、政治化的途徑來(lái)尋求患者及其家屬的信任。患者及其家屬之所以采取“鬧”的方式來(lái)解決問(wèn)題，往往與他們的親情觀念直接相關(guān)，而不單純是出于功利目的。醫(yī)護(hù)人員（醫(yī)院）也傾向于通過(guò)熟人或者政府的力量來(lái)化解醫(yī)患糾紛。這就是“8·10衡陽(yáng)產(chǎn)婦死亡事件”中，醫(yī)院方為何通過(guò)村長(zhǎng)來(lái)傳達(dá)產(chǎn)婦死亡消息，出現(xiàn)危機(jī)之后又由政府來(lái)協(xié)調(diào)談判的重要原因。除了“害怕挨打”之外，醫(yī)院方也更相信私人化或者政治化的力量。事實(shí)上，制度作為文化與個(gè)體行為之間的橋梁，能夠有效整合文化因素和行為因素。正是有效正式制度的缺乏，人們才轉(zhuǎn)而尋找傳統(tǒng)文化（熟人、親情、關(guān)系）的力量，“潛規(guī)則”才會(huì)暢通無(wú)阻，制度信任的建立，必然也成為構(gòu)建新的信任文化、規(guī)約人們行為的重要力量。要由惡性循環(huán)轉(zhuǎn)為良性循環(huán)，必須要以制度建設(shè)作為解決問(wèn)題的切入口。

　　3�敝贫刃湃蔚囊暯顷P(guān)注圍繞制度設(shè)計(jì)相關(guān)主體的利益博弈，在社會(huì)系統(tǒng)的宏觀視野中闡釋醫(yī)患信任與整個(gè)社會(huì)的信用狀態(tài)，尤其是與之密切相關(guān)的媒體公信力、政府公信力之間的緊密關(guān)系�，F(xiàn)代生活中，隨著人們生活領(lǐng)域的擴(kuò)展，人們需要借助于媒體的力量對(duì)遠(yuǎn)離日常生活經(jīng)驗(yàn)的社會(huì)系統(tǒng)生活進(jìn)行認(rèn)知和判斷，媒體發(fā)揮著構(gòu)建“社會(huì)現(xiàn)實(shí)”、塑造人們信任關(guān)系的功能。媒體不僅是個(gè)體認(rèn)識(shí)社會(huì)現(xiàn)實(shí)的重要中介，同時(shí)也構(gòu)筑了一個(gè)公眾表達(dá)交流信息、發(fā)表輿論和形成輿論壓力的嶄新場(chǎng)域。也就是說(shuō)，媒體放大了醫(yī)患雙方的個(gè)體經(jīng)驗(yàn)，將與之沒(méi)有直接相關(guān)的社會(huì)公眾拉進(jìn)到醫(yī)患關(guān)系的視野。正是在這種輿論壓力之下，政府出于對(duì)社會(huì)公眾情緒的關(guān)注，也以危機(jī)處理、糾紛裁決、民意疏導(dǎo)的身份參與到醫(yī)患信任關(guān)系中。與之相適應(yīng)，媒體的公信力、政府的公信力、社會(huì)公眾的關(guān)注度乃至整個(gè)社會(huì)的信用狀況都滲入醫(yī)患信任當(dāng)中，醫(yī)患信任已經(jīng)超越了醫(yī)生和患者乃至醫(yī)生群體與患者群體的界限，進(jìn)入到社會(huì)大系統(tǒng)當(dāng)中。醫(yī)患信任作為社會(huì)信任體系中的一個(gè)方面，它與整個(gè)社會(huì)的信任狀況以及其他領(lǐng)域的信任關(guān)系相互影響，醫(yī)患信任與媒體的關(guān)系、醫(yī)患信任與政府的責(zé)任、醫(yī)患信任與道德的問(wèn)題，呈現(xiàn)一個(gè)復(fù)雜的相互影響的局面，由此，我們需要有一種宏觀的視野來(lái)審視當(dāng)代中國(guó)信任關(guān)系的系統(tǒng)性問(wèn)題。同時(shí)，醫(yī)患信任是主體對(duì)于評(píng)價(jià)對(duì)象言行的一種穩(wěn)定的心理預(yù)期。也就是說(shuō)，它是社會(huì)現(xiàn)象在人們內(nèi)心深處的投射和反映，人們不是像鏡子那樣直接反映客觀現(xiàn)象，人們?cè)谏鐣?huì)轉(zhuǎn)型期產(chǎn)生的怨恨、焦灼、迷惘等復(fù)雜社會(huì)心理對(duì)于信任的建構(gòu)也會(huì)產(chǎn)生巨大的影響，因而需要系統(tǒng)的分析和系統(tǒng)的治理。

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