全科醫(yī)學學科發(fā)展研究
　　全科醫(yī)學是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科，是一個臨床二級學科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別，各個器官系統(tǒng)以及各類疾病，其主旨是強調(diào)以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，以整體健康的維護與促進為方向的長期、綜合性、負責式照顧，并將個體與群體健康融為一體。全科醫(yī)學作為現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的新趨勢，適應構(gòu)建和諧社會的發(fā)展需要應運而生。隨著我國醫(yī)改的深入，全科醫(yī)療服務及其全科醫(yī)生制度已被國家認識到對改善城鄉(xiāng)居民健康水平和降低醫(yī)療費用具有重要作用，是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的基礎工程，是緩解看病難、看病貴問題的基礎環(huán)節(jié)，是實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的基本途徑。
　　一、全科醫(yī)學的歷史與現(xiàn)狀
　　自20世紀80年代現(xiàn)代醫(yī)學概念中的全科醫(yī)學引入中國，經(jīng)歷學科理念的接受與更新，少數(shù)地區(qū)的堅持與嘗試，醫(yī)改大勢下重視與發(fā)展等若干階段，現(xiàn)已成為基本醫(yī)療制度改革和基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設的關(guān)鍵任務和基礎工程。
　�。ㄒ唬┪覈�全科醫(yī)學歷史回顧
　　我國傳統(tǒng)中醫(yī)的游方“郎中”走村串巷，內(nèi)外婦兒有病就看的整體診治，可謂中國全科醫(yī)學的“先行者”。新中國成立以后，國家百廢待興，醫(yī)療資源極度匱乏并基本集中在城市，為應對農(nóng)村缺醫(yī)少藥的困局，1968年“赤腳醫(yī)生”在媒體和政策的推動下應運而生，迅速遍及全中國 90% 的鄉(xiāng)村，被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽為“以最少的投入獲得了最大的健康收益”的“中國模式”。當然，由于大量未經(jīng)正規(guī)培訓的“赤腳醫(yī)生”直接進入醫(yī)療第一線，不可避免地存在誤診誤治的問題，隨著人民公社、生產(chǎn)大隊等農(nóng)村集體經(jīng)濟體制解體在農(nóng)村改革大潮中，“赤腳醫(yī)生”也在 20 世紀 80 年代逐步退出了歷史舞臺，成為新中國歷史上“全民醫(yī)療”的第一次偉大嘗試。
　　改革開放后，西方發(fā)達國家的全科醫(yī)學理念和全民醫(yī)療制度被介紹到中國，世界家庭醫(yī)師組織（WONCA）前任主席 Rajakumar 和 Peter Lee 幾次訪華，建議中國開展全科醫(yī)療。1989 年首都醫(yī)科大學率先成立了全科醫(yī)師培訓中心。1993 年中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會成立，時任衛(wèi)生部部長、中華醫(yī)學會會長陳敏章?lián)�任分會名譽主委。陳部長在成立會上指出“在中國推行全科醫(yī)學，可望將中國現(xiàn)存的以醫(yī)院為基礎的浪費的衛(wèi)生服務系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N講究成本—效益和更有效率的系統(tǒng)。通過推廣全科醫(yī)學和建立高水平的全科醫(yī)學服務，可以改善我國人民的生活質(zhì)量�！贝撕螅�首都醫(yī)科大學、原浙江醫(yī)科大學等醫(yī)科院校先后開始培養(yǎng)本科、大專等各層次全科醫(yī)生。
　　1997 年《中共中央 國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》作出“加快發(fā)展全科醫(yī)學，培養(yǎng)全科醫(yī)生”的決策。與之相配套的《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》《國務院關(guān)于建設城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》關(guān)于全科醫(yī)生的政策相繼出臺。1998 年衛(wèi)生部頒布醫(yī)療職稱序列，“全科醫(yī)師”被納入序列，它在我國醫(yī)療體系中的地位得以確立。1999 年衛(wèi)生部召開全國首屆全科醫(yī)學教育工作會，總結(jié)并出臺了《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱》和《全科醫(yī)師崗位培訓大綱》。2000 年衛(wèi)生部印發(fā)《發(fā)展全科醫(yī)學教育的意見》，確定了全科醫(yī)學專業(yè)為臨床專業(yè)學科之一，全科醫(yī)學教育以畢業(yè)后教育為核心。2001 年全科醫(yī)學納入臨床專業(yè)職業(yè)資格考試和評審系列。
　　2011 年頒布的《國務院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》，提出全科醫(yī)生制度建設目標是：到 2012 年使每個城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有合格的全科醫(yī)生；再經(jīng)過幾年努力，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，即先接受 5 年的臨床醫(yī)學（含中醫(yī)學）專業(yè)本科教育，再接受 3 年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的“5+3”模式�；�本建立首診在基層的服務模式，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有 2 ～ 3 名合格的全科醫(yī)生，更好地為群眾提供連續(xù)協(xié)調(diào)、方便可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。我國的全科醫(yī)學迎來了發(fā)展的春天，全科醫(yī)學的發(fā)展為深化“醫(yī)改”，開拓了一條破解“看病難”“看病貴”的道路。
　�。ǘ�）我國全科醫(yī)學服務模式
　　全科醫(yī)學是現(xiàn)代衛(wèi)生服務系統(tǒng)中基層和基本的組成部分，它整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合構(gòu)成一個臨床二級學科，向個體、家庭和社區(qū)提供初步的、連續(xù)的和綜合的醫(yī)療服務。全科醫(yī)學提供的基本醫(yī)療服務，涵蓋了各年齡、性別、各個器官系統(tǒng)及其 80% 以上的常見病與多發(fā)病。全科醫(yī)學強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護與促進為方向的長期性、綜合性、責任制的醫(yī)療保健。因此，全科醫(yī)生在診療工作中首先要確認和解決患者的現(xiàn)患問題，同時管理患者的連續(xù)性的健康照顧問題，并為患者及其家庭提供健康及預防疾病方面的建議，從而改變患者的就醫(yī)遵醫(yī)行為。
　　目前，隨著國家醫(yī)改的深入，衛(wèi)生服務站布局、全科醫(yī)生服務簽約、居民健康管理等與全科醫(yī)學相關(guān)的改革試驗相繼出現(xiàn)。
　　社區(qū)（鄉(xiāng)村）衛(wèi)生服務中心（站）是提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務為主的基層衛(wèi)生機構(gòu)，屬于社會公益性的非營利性醫(yī)療機構(gòu)。其以轄區(qū)內(nèi)的居民為服務對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人和貧困居民等為服務重點，提供基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務。其中基本醫(yī)療服務主要包括：①一般常見病、多發(fā)病診療、護理和診斷明確的慢性病治療；②社區(qū)現(xiàn)場應急救護；③家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭醫(yī)療服務；④轉(zhuǎn)診和康復醫(yī)療服務。公共衛(wèi)生服務主要包括：①信息管理和健康教育；②傳染病、地方病、寄生蟲病預防控制；③慢性非傳染性疾病預防控制；④婦女、兒童、老年保�。虎菥�神衛(wèi)生服務和殘疾康復指導；⑥計劃生育技術(shù)指導和咨詢服務；⑦配合處置轄區(qū)內(nèi)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件等。
　　社區(qū)（鄉(xiāng)村）醫(yī)生簽約服務試點是建立“契約服務關(guān)系”的全科醫(yī)生制度，推行家庭醫(yī)生式保健服務，以“戶戶擁有家庭醫(yī)生、人人享有衛(wèi)生保健”為目標，將是未來社區(qū)衛(wèi)生服務的主要模式。簽約“家庭醫(yī)生”開始進入居民的生活，將提高居民對家庭醫(yī)生的信任度和依從性，將提高家庭醫(yī)生服務效率和慢性病管理效果，將有可能發(fā)揮好全科醫(yī)生作為老百姓健康和醫(yī)療保障可持續(xù)的“守門人”的作用。
　　全科團隊式社區(qū)健康管理是指由全科醫(yī)師、全科護士、公衛(wèi)醫(yī)師等組成的全科團隊，依托網(wǎng)格化、信息化，規(guī)范化，系統(tǒng)化的隨訪、評估和分級，利用社區(qū)健康促進站的平臺，開展生活方式干預、藥物治療以及心理疏導等，將預防保健、健康教育、慢性病管理與防治結(jié)合在一起，與大醫(yī)院的醫(yī)療服務形成互補、有效社區(qū)服務特色。這種健康管理模式尤其適用于高血壓、糖尿病等慢性病患者群管理，將大大提高健康保護效益和醫(yī)療服務效率。
　　當然，我國的全科醫(yī)學服務和基層醫(yī)療改革才剛剛起步，在制度設計上，國家醫(yī)療保險制度與基本醫(yī)療體系不配套，全科醫(yī)學作為國家衛(wèi)生服務系統(tǒng)與居民的第一級接觸的基層和基本的定位雖然明確，但醫(yī)療保險制度缺乏強制性和轉(zhuǎn)診服務設置缺乏銜接性；在資源條件上，基層醫(yī)療機構(gòu)與綜合性醫(yī)院無論在硬件設備、學科建設、人才隊伍等優(yōu)勢缺乏，特色不足，全科醫(yī)學在自身實力真正強大起來、市場的信譽地位真正樹立起來之前，還無法改變民眾的擇醫(yī)習慣和社會認同。
　�。ㄈ�）我國全科醫(yī)學教育和培訓
　　自 20 世紀 80 年代末全科醫(yī)學開始在我國醫(yī)科院校試點，全科醫(yī)學教育始終緊隨國家醫(yī)改步伐，積極探索一條適合中國國情的發(fā)展道路。初步建立了高等醫(yī)學院校學歷教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育和在職繼續(xù)醫(yī)學教育三個階段構(gòu)成的全科醫(yī)學教育培養(yǎng)體系，以及適合當前衛(wèi)生國情，以提高基層醫(yī)療隊伍職業(yè)能力、轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務觀念為目的的兩項全國性培訓，即全科醫(yī)師崗位培訓和師資培訓。
　　1. 探索全科醫(yī)學學歷教育體制
　　據(jù) 2010 年衛(wèi)生部全科醫(yī)師培訓中心調(diào)查顯示，全國 128 所設有臨床醫(yī)學專業(yè)本科的高校，有近一半（63 所）院校開授全科醫(yī)學課程。2011 年 8 月全國醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育指導委員會召開“臨床醫(yī)學（全科醫(yī)學領(lǐng)域）專業(yè)學位設置方案研討會”，為在 2012年開展臨床醫(yī)學（全科醫(yī)學領(lǐng)域）專業(yè)學位研究生培養(yǎng)工作，教育指導委員會提請國務院學位辦增設臨床醫(yī)學（全科醫(yī)學領(lǐng)域）專業(yè)學位，建議有條件的高校開展全科醫(yī)學研究生培養(yǎng)；教育指導委員會將配合國務院學位辦制訂《臨床醫(yī)學（全科醫(yī)學領(lǐng)域）碩士專業(yè)學位辦學要求》和《臨床醫(yī)學（全科醫(yī)學領(lǐng)域）碩士專業(yè)學位研究生指導性培養(yǎng)方案》，規(guī)范全科醫(yī)學碩士的招生和培養(yǎng)。之后，根據(jù)國務院學位辦的規(guī)定，凡具有臨床醫(yī)學一級博士學位授權(quán)，可以自主設置二級學科，復旦大學、浙江大學、重慶醫(yī)科大學等院校相繼自主設置了全科醫(yī)學碩士、博士研究生教育。全科醫(yī)學高學歷、高層次人才的培養(yǎng)，將逐步改善基層醫(yī)療的人才隊伍建設，為 2020 年實現(xiàn)全國初步建立全科醫(yī)師制度做好人力資源的準備。
　　2. 建立全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)模式
　　在各地全科醫(yī)師探索培養(yǎng)的經(jīng)驗基礎上，2000 年衛(wèi)生部下發(fā)《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》和《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱（試行）》文件，京、滬、浙等地醫(yī)科院校紛紛開始了全科醫(yī)師規(guī)范化培訓試點。2005 年衛(wèi)生部開展“�？漆t(yī)師制度研究”，修訂了《全科�？漆t(yī)師培訓細則》，認定了面向全國范圍的全科醫(yī)學�？婆嘤栐圏c基地。2006 年衛(wèi)生部組織專家對各省申報的全科醫(yī)師培訓基地進行評審，確認全國 34 家全科醫(yī)學�？漆t(yī)師培訓試點基地。之后，各省也相繼評審出省級培訓基地。以浙江省為例，審核通過了 97 家綜合性醫(yī)院、133 個社區(qū)為全科醫(yī)生規(guī)范化培訓基地，基本實現(xiàn)全科醫(yī)生培訓縣域全覆蓋。
　　2010 年上海率先全面實行醫(yī)學畢業(yè)后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，并啟動了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與臨床醫(yī)學碩士學位銜接的改革試點，其中創(chuàng)設了全科住院醫(yī)師培訓與全科專業(yè)碩士培養(yǎng)相結(jié)合的專業(yè)技能合一途徑。2011 年國務院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》明確“統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式是‘5+3’模式”。教育部進一步闡明“畢業(yè)后醫(yī)學教育是全科醫(yī)學教育的核心，是全科醫(yī)師培訓的主管道”。繼京滬浙，安徽、海南等省也開始開展全科醫(yī)師免費定向培養(yǎng)和“3+2”助理全科醫(yī)師的培養(yǎng)。
　　2012 年衛(wèi)生部、教育部公布《全科醫(yī)生規(guī)范化培訓標準（試行）》和《助理全科醫(yī)生培訓標準（試行）》，對全科醫(yī)生及助理全科醫(yī)生的培養(yǎng)提出了規(guī)范化的國標要求。
　　3. 開展全科醫(yī)學崗位培訓和轉(zhuǎn)崗培訓
　　國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、中央機構(gòu)編制委員會辦公室、教育部、財政部、人力資源和社會保障部聯(lián)合頒布《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》，制定的目標是，從 2012 年開始，3 年內(nèi)培養(yǎng) 6 萬名全科醫(yī)生，到 2020 年計劃培養(yǎng) 30 萬名全科醫(yī)生。雖然全科醫(yī)學在學歷教育、規(guī)范化培訓方面取得顯著進步，但面對 13 億人口落實“戶戶擁有家庭醫(yī)生、人人享有衛(wèi)生保健”的服務目標和 2020 年 30 萬全科醫(yī)生建設目標，現(xiàn)有的全科合格資源顯然是杯水車薪，現(xiàn)在的全科醫(yī)生培養(yǎng)也遠水解不了近渴。如何解決當下全科醫(yī)師匱乏的矛盾？衛(wèi)生部總結(jié)各地基層醫(yī)務人員全科醫(yī)學理念改造和業(yè)務培訓的做法、經(jīng)驗，針對現(xiàn)有基層醫(yī)務人員隊伍，制訂了全國性的全科醫(yī)生崗位培訓和轉(zhuǎn)崗培訓計劃，以全科醫(yī)學理念培訓推動服務方式轉(zhuǎn)變，以全科醫(yī)療技術(shù)培訓實現(xiàn)基本醫(yī)療水平的提高，目前全國各�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的第一輪培訓已基本結(jié)束。
　　為配合全科醫(yī)生崗位培訓和轉(zhuǎn)崗培訓計劃，衛(wèi)生部組織了全國主要醫(yī)科院校的專家學者編寫全科醫(yī)生崗位培訓和轉(zhuǎn)崗培訓教材、培訓大綱、考核標準。截至 2012 年，人民衛(wèi)生出版社已出版全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓系列規(guī)劃教材有：《全科醫(yī)學理論與實務》《全科醫(yī)生基層實踐》《全科醫(yī)生臨床能力培養(yǎng)》《全科醫(yī)生手冊》《全科醫(yī)生練習題集》全科醫(yī)生規(guī)范化培訓系列教材已基本成稿，包括《全科醫(yī)學》《全科醫(yī)生基層實踐》《全科醫(yī)生臨床實踐》《全科醫(yī)生科研方法》《全科醫(yī)生臨床操作技能訓練》《全科醫(yī)生規(guī)范化培訓——師資培訓手冊》，于 2013 年正式出版。
　�。ㄋ模┪覈�全科醫(yī)學學科建設
　　全科醫(yī)學作為臨床專科或全科醫(yī)學專業(yè)，其發(fā)展和其他臨床�？啤��？漆t(yī)生一樣，根基在學科的建設和進步。我國的全科醫(yī)學由大學引進，從大學推廣，目前已成為醫(yī)科院校的新興學科。該學科創(chuàng)建歷史不久，而發(fā)展充滿生氣，集聚了許多高學歷、高素質(zhì)優(yōu)秀人才，開展全科醫(yī)學的學科創(chuàng)建、全科醫(yī)學的專業(yè)研究、全科醫(yī)生的人才培養(yǎng)、全科服務的醫(yī)療實踐。
　　國內(nèi)主要大學或醫(yī)科院校建立了全科醫(yī)學系或全科醫(yī)學教研室，并延伸設立全科醫(yī)師規(guī)范化培訓和全科師資培訓的核心基地，其中衛(wèi)生部評審設立的國家級基地發(fā)揮了較好的示范和引領(lǐng)作用。據(jù)不完全統(tǒng)計，2006—2009 年全科醫(yī)學培訓基地開展全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，共集訓學員 637 名，另承擔理論、臨床和社區(qū)類全科醫(yī)學師資培訓達 4467 名。國內(nèi)中華醫(yī)學會系列學術(shù)期刊和著名大學學報，如《中華全科醫(yī)師雜志》《中國全科醫(yī)學雜志》《全科醫(yī)學臨床與教育》等為全科醫(yī)學學科創(chuàng)造了良好的學術(shù)交流平臺和全科醫(yī)師繼續(xù)教育的資源。中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會及各�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的全科醫(yī)學分會，承擔了組織全國全科醫(yī)學同人的學術(shù)交流和繼續(xù)教育培訓。世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）與中華醫(yī)學會和國內(nèi)大學的聯(lián)系，搭建了國內(nèi)外全科醫(yī)學學科的專業(yè)交流平臺，我國中華全科醫(yī)學分會每年都組織教授、醫(yī)生參加全球 WONCA 大會，并介紹中國全科醫(yī)學在人員培訓、院校教學、慢性病管理、社區(qū)服務方面的發(fā)展。
　　國內(nèi)部分著名大學附屬醫(yī)院在全科醫(yī)學學科建設過程中，積極探索建立全科醫(yī)學專科，如復旦大學醫(yī)學院附屬中山醫(yī)院和浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院相繼建立了專門的全科醫(yī)學科，已成為全科醫(yī)生培養(yǎng)和全科醫(yī)療服務的教研環(huán)節(jié)和示范平臺。2012 年 7 月香港大學深圳醫(yī)院的開張試業(yè)，宣布了“先全科，后�？啤钡母凼结t(yī)療服務模式，為綜合性醫(yī)院改革、建立全科醫(yī)學專科提供了最好的佐證和現(xiàn)成的樣板。在綜合性醫(yī)院設立全科醫(yī)學專科，使全科醫(yī)學學科建設有其他臨床�？茖W科一樣的學術(shù)水平、學術(shù)地位、教育資源、實踐經(jīng)驗的支撐，并通過綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學專科與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的合作，推動全科醫(yī)學學科與基層醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)交流，促進雙向轉(zhuǎn)診制度的建立和完善。以浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院為例，該院全科醫(yī)學�？平�立了以綜合性醫(yī)院為培訓基地、縣市級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心為實踐基地的三級培訓網(wǎng)絡，大學、醫(yī)院、社區(qū)實現(xiàn)教學資源共享，醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診。在綜合性醫(yī)院設立全科醫(yī)學�？�，也吸引具有高學歷醫(yī)科背景的人才應聘全科醫(yī)師，逐漸培養(yǎng)全科醫(yī)學的科班學科帶頭人和專業(yè)師資隊伍，改變以往�？漆t(yī)生培養(yǎng)全科醫(yī)生的模式。但是，目前國內(nèi)綜合性醫(yī)院對設立全科醫(yī)學�？粕形匆�起足夠重視，也存在不少爭議，甚至把全科醫(yī)學理解為只是基層醫(yī)療機構(gòu)提供的簡單基本醫(yī)療和區(qū)域性衛(wèi)生服務。由于綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學�？平ㄔO滯后于基本醫(yī)療服務改革的需要，導致全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓中出現(xiàn)教全科醫(yī)學理論師資從來沒有看過病、臨床�？漆t(yī)師不會處理社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)帶教老師又沒有教學經(jīng)驗的情況不在少數(shù)，大大影響了全科醫(yī)學學科發(fā)展的速度和全科醫(yī)生人才培養(yǎng)的質(zhì)量。
　�。ㄎ澹┪覈�全科醫(yī)學信息化水平
　　為提高全科醫(yī)師醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務的效率，為居民提供更方便、快捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務，全民衛(wèi)生信息化建設是關(guān)鍵技術(shù)和必要條件。衛(wèi)生信息化從以下幾個方面推動了全科醫(yī)學面向社區(qū)家庭、提升服務績效。
　　1. 居民健康檔案信息化
　　居民電子健康檔案是衛(wèi)生信息化重要的數(shù)據(jù)庫，也是全科醫(yī)療服務的信息基礎。電子健康檔案實現(xiàn)動態(tài)管理，責任醫(yī)生在入戶調(diào)查、日常診療、健康體檢、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健等工作過程中建立健康檔案，通過信息化使公共衛(wèi)生服務、醫(yī)療服務與建檔工作有機結(jié)合。通過電子健康檔案實現(xiàn)全科醫(yī)療服務的網(wǎng)格化管理，以每戶家庭為一個網(wǎng)格單元，責任醫(yī)生的服務和居民健康的數(shù)據(jù)之間建立信息關(guān)聯(lián)，社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)格清晰、管理明了。居民健康檔案的網(wǎng)格化、信息化管理還可以延伸為老年人、慢病患者等重點人群的全科團隊管理，如通過老年人隨訪、高血壓分層評估、糖尿病分級管理實現(xiàn)醫(yī)生、護士的分工、分科服務，提高全科團隊的工作效率，提高社區(qū)居民的服務滿意度。
　　2. 全科醫(yī)生培訓管理系統(tǒng)
　　全科醫(yī)生培訓管理將系統(tǒng)基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），針對目前全科醫(yī)生培訓管理現(xiàn)狀，設置輪轉(zhuǎn)安排、學習計劃、多維度考核等內(nèi)容，實現(xiàn)了全科醫(yī)生培訓的電子化管理。該系統(tǒng)的應用簡化了教學管理部門的工作流程，提高了工作效率，為全科醫(yī)生培訓管理的規(guī)范化、信息化和科學化起到了積極的促進作用，同時有利于全國規(guī)范化培訓工作的同質(zhì)化、推進教學改革、提升管理和決策水平。
　　3. 全科醫(yī)療資源信息化
　　近年來，信息技術(shù)的快速發(fā)展為深度開發(fā)和廣泛利用信息資源創(chuàng)造了前所未有的條件，現(xiàn)代教育技術(shù)已成為人類獲取知識的基本手段和方式，互聯(lián)網(wǎng)就是實現(xiàn)信息共享與開發(fā)的新型平臺，正在成為人們學習知識的重要場所，音像教材、電子教材將逐步取代文字教材的主體地位，全科醫(yī)生必須具備較高的信息素養(yǎng)。引入全科醫(yī)生保健信息平臺，利用現(xiàn)代通信技術(shù)建立微博互動平臺，全科醫(yī)生隨時回答居民的健康咨詢，給予健康指導服務等。
　　二、全科醫(yī)學的國際比較
　�。ㄒ唬┤�科醫(yī)學教育的比較
　　全科醫(yī)生不僅要提供基本醫(yī)療的服務，而且要給予患者全方位的照顧，而不是孤立的治療疾病或單個器官功能障礙；醫(yī)生和患者之間需要保持持久的聯(lián)系；醫(yī)生需要具備全面的知識，能夠服務診療家庭中所有成員。因此，培養(yǎng)高質(zhì)量的全科醫(yī)師是構(gòu)建國家衛(wèi)生服務體制的基礎。無論國內(nèi)或國外，醫(yī)學教育被認為是精英教育。無論是�？漆t(yī)生或全科醫(yī)生，通常都需要經(jīng)過學校醫(yī)學教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育的長時間培養(yǎng)。國外全科醫(yī)學的發(fā)展也經(jīng)歷了艱難的道路，從全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的源頭，把它納入醫(yī)學發(fā)展策略，像建設臨床內(nèi)外婦兒�？埔粯舆M行全科學科建設，才能提高全科醫(yī)生培訓和教育的質(zhì)量。規(guī)范化的教育帶來優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生，從而生產(chǎn)優(yōu)質(zhì)的服務，繼而贏得社會的認同，形成全科醫(yī)學充分和固定的服務人群。借鑒歐美及澳大利亞的全科醫(yī)學教育發(fā)展經(jīng)驗，我們必須逐步建立完善的全科醫(yī)生制度，建立全科醫(yī)學終身教育體系，包括全科醫(yī)學的學校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育。
　　1. 學校醫(yī)學教育
　　在歐美國家，學校醫(yī)學教育屬于醫(yī)學基礎教育，目標是為醫(yī)學生畢業(yè)后接受住院醫(yī)師和�？婆嘤柎蛳卤匦璧闹�識和技能基礎，即培養(yǎng)“準醫(yī)生”。醫(yī)學生從醫(yī)學院校畢業(yè)后均要求接受畢業(yè)后教育，通過醫(yī)生資格認證才能正式行醫(yī)，從事醫(yī)療實踐工作，在整個醫(yī)生職業(yè)生涯還必須參加繼續(xù)醫(yī)學教育。
　　歐美等國醫(yī)學生培養(yǎng)從學生來源到培養(yǎng)規(guī)模，歷來屬于精英化教育。不少國家醫(yī)學院校的起點比較高，如美國與加拿大，學生在接受了大學教育后才能報考醫(yī)學院校。美國的醫(yī)學生在 4 年本科畢業(yè)生中招收，再接受 4 年以上的博士培養(yǎng)，一般在三年級就選定一個臨床專業(yè)方向。美國的醫(yī)學院規(guī)模都不大，穩(wěn)定的醫(yī)學生培養(yǎng)人數(shù)，既保持了精英式醫(yī)學教育，也保證了醫(yī)生的社會地位。如 2005 年，全美醫(yī)學院在校生人數(shù)為 6.9 萬余人，畢業(yè)生 1.9 萬余人，按當年 125 所醫(yī)學院計算，平均醫(yī)學院在校生僅 550 余人，平均畢業(yè)生只有 150 余人。英國、法國、德國等歐洲國家的醫(yī)學生生源是高中畢業(yè)生，但醫(yī)學培養(yǎng)的年限較長，一般包括 3 年的醫(yī)學基礎教育和 3 年的臨床實踐教育。英國的醫(yī)學生大部分直接從高中畢業(yè)生中招收，英國共有 30 所醫(yī)學院校，每年約有 4900 名醫(yī)生畢業(yè)，每院年均畢業(yè)生 163 名。除牛津大學醫(yī)學院學制 6 年，其余均為 5 年制。
　　歐美醫(yī)學院校的招生規(guī)模取決各醫(yī)學院的師資力量、教學設施、附屬醫(yī)院床位數(shù)以及政府提供的經(jīng)費保證。優(yōu)越的辦學條件，高素質(zhì)的生源，穩(wěn)定的招生規(guī)模，先進的教育理念是精英式醫(yī)學教育主要特征。歐美醫(yī)學院校的醫(yī)學生畢業(yè)后，如果選擇從事全科醫(yī)生職業(yè)，也必須經(jīng)過全科醫(yī)學中心的畢業(yè)后全科醫(yī)師培訓，考試合格后方能取得全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。
　　比較我國的醫(yī)學生培養(yǎng)，起點不一、學制不一、層次不一，有中專、大專、本科、研究生，有 3 年、5 年、7 年、8 年，有無學位的�？坪陀袑W位的學士、碩士、博士，近年來培養(yǎng)的規(guī)模越來越大，培養(yǎng)的目標從進校就定位醫(yī)療專門化人才。與歐美等國相比，這種專業(yè)技能為核心的醫(yī)學教育，雖然達到規(guī)模速度快，但造成醫(yī)學生知識面過窄，畢業(yè)后社會適應性較差，特別是缺乏開展全科醫(yī)療和社區(qū)服務需要的人文理念和社會工作技能，不利于醫(yī)生開展全科醫(yī)學服務與合作。
　　國外大多數(shù)醫(yī)學院校都有基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的經(jīng)典學科院系設置，包括家庭醫(yī)學院或家庭醫(yī)學部，開設 4 ～ 10 周不等全科醫(yī)學課程，教學形式分必修課程和選修課程。講授全科醫(yī)學的基本概念與基本理論、全科醫(yī)學的服務人群及特點、全科診療模式、醫(yī)學倫理學和醫(yī)患溝通技巧等內(nèi)容。不同的國家和地區(qū)開設課程的學年時間有前后，大多數(shù)國家在臨床見習或?qū)嵙曋羞M行，同時強調(diào)在社區(qū)服務中學習知識，由臨床醫(yī)學院安排學生在全科醫(yī)學診所學習和實習全科醫(yī)學、內(nèi)科學或婦女健康等內(nèi)容，其目的不僅在于增加醫(yī)學生社區(qū)醫(yī)學的知識和技能，而且便于運用整體的臨床思維模式解決健康問題，幫助醫(yī)學生學習期間就對全科醫(yī)學有初步的了解。而我國高等醫(yī)學院校中對全科醫(yī)學重視不夠，只有一半左右的醫(yī)科院校開設全科醫(yī)學課程。即使開設全科醫(yī)學課程，但在臨床醫(yī)學專業(yè)全部課時中全科醫(yī)學的課程數(shù)、學時數(shù)都偏少，教學內(nèi)容多局限于全科醫(yī)學概論，幾乎沒有實踐教育。
　　2. 畢業(yè)后全科醫(yī)師的培訓
　　在很多發(fā)達國家都有法定�？漆t(yī)生制度，制度要求醫(yī)學生畢業(yè)后必須進入相應�？漆t(yī)師的培訓，并考核合格，才可以獲得獨立行醫(yī)的資格。全科醫(yī)學作為臨床�？浦�一，同樣需要畢業(yè)后教育培訓，即全科醫(yī)學住院醫(yī)師培訓。
　　如果說學校醫(yī)學教育是成為醫(yī)生的基礎教育，那么畢業(yè)后的�？婆嘤柺怯蓪W生變?yōu)獒t(yī)生的關(guān)鍵階段，同樣對全科醫(yī)生而言，這是全科醫(yī)學教育的核心部分，其目的是培養(yǎng)成為一名能獨立行醫(yī)的全科醫(yī)師。在大多數(shù)國家，這項培訓是由具備承擔相關(guān)�？婆嘤栱椖抠Y質(zhì)的大學附屬醫(yī)院、綜合性醫(yī)院或醫(yī)療中心實施，相關(guān)資質(zhì)則由國家衛(wèi)生主管機構(gòu)賦予官方認證。國外畢業(yè)后住院（全科）醫(yī)師培訓項目，一般為 2 ～ 4 年，如加拿大為 2 年，美國等國為 3 年。不同國家住院（全科）醫(yī)師培訓項目與對應年限見表 1，每個階段都有相應培訓目標和要求。完成培訓后，參加國家統(tǒng)一的資格考試，合格者獲得住院（全科）醫(yī)師資格證書。
　　表 1不同國家全科醫(yī)學住院醫(yī)師培訓項目的時限及時間分配情況
　　國 家時限（年）時間分配培訓方式備 注美國32 年綜合醫(yī)院各科輪轉(zhuǎn)—1 年社區(qū)醫(yī)療中心和全科醫(yī)療門診英國32 年綜合醫(yī)院各科輪轉(zhuǎn)—1 年全科醫(yī)療診所澳大利亞31 年醫(yī)院輪轉(zhuǎn)在農(nóng)村工作為 4 年；需要學習麻醉、急救、土著人疾病、診療器械應用等知識和技能2 年家庭及相關(guān)技能訓練以色列421 個月全科醫(yī)療診所全科醫(yī)療診所實習分成 2 個部分，一部分為前 9 個月在醫(yī)院輪轉(zhuǎn)，另一部分為醫(yī)院輪轉(zhuǎn)完后在社區(qū)實習 12 個月
　　以美國為例，醫(yī)學院校畢業(yè)生選擇全科醫(yī)學作為專業(yè)方向，要向已獲得全科住院醫(yī)師培訓項目資格的醫(yī)院提出申請，經(jīng)過醫(yī)院選拔，才能進入畢業(yè)后全科住院醫(yī)師培訓項目。進入全科住院醫(yī)師培訓項目的醫(yī)科畢業(yè)生在三年時間里，第一、第二年主要在綜合性大醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院培訓，但每周至少 2 ～ 3 個半天到社區(qū)診所實習，第三年主要在社區(qū)診所實習。全科住院醫(yī)師培訓期間，學生每年必須參加全國統(tǒng)一的階段考試，合格者方可進入下一階段培訓。三年培訓結(jié)束后，再參加全國統(tǒng)一資格考試，考試合格者才獲得全科醫(yī)師資格證書。在澳大利亞，全科醫(yī)師培訓計劃比美國還長和還嚴格，培訓時間為 3 ～ 4 年，分為第一年在綜合性大醫(yī)院進行臨床培訓，第二、第三年在社區(qū)全科醫(yī)療機構(gòu)中培訓和工作，第四年針對將去農(nóng)村行醫(yī)的全科醫(yī)師，還必須多一年培訓，增加學習麻醉、急救、土著人疾病等知識和技能。完成培訓后，通過國家考試，獲得全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。
　　各個國家都有官方授權(quán)的專門機構(gòu)監(jiān)督培訓質(zhì)量和負責考核。這些專門機構(gòu)一般都是非營利性的社會團體，如美國的美國家庭醫(yī)生學會（American Academy of FamilyPhysicians，AAFP），英國的英國皇家全科醫(yī)生學會（British College of General Practitioners，BCGP），澳大利亞稱為澳大利亞皇家全科醫(yī)生學會（RACGP），由這些全科（家庭）醫(yī)學�？莆瘑T會、全科（家庭）醫(yī)學學會或協(xié)會等學術(shù)專業(yè)組織，承擔制定全科（家庭）醫(yī)生人才合格與否的評判標準，并組織統(tǒng)一考試和統(tǒng)一頒證。
　　比較我國的全科醫(yī)學教育，在 2003 年由衛(wèi)生部、教育部、財政部聯(lián)合立題，開始�？漆t(yī)師培養(yǎng)、準入和管理制度的研究，最近確定了 18 個普通專科和 16 個亞�？七M行�？漆t(yī)師培訓試點，其中全科醫(yī)學納入普通�？圃圏c。國家委托各省畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會負責試點培訓工作的研究、指導、協(xié)調(diào)和質(zhì)量監(jiān)控。全科醫(yī)學�？漆t(yī)師培訓的起點為本科畢業(yè)的醫(yī)學生，培訓時間為 3 年，具體為 3 個月的理論學習，26 個月的臨床各科輪轉(zhuǎn)，7 個月的社區(qū)全科醫(yī)療診所實習。國務院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》明確將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式，即先接受 5 年的臨床醫(yī)學（含中醫(yī)學）本科教育，再接受 3 年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。國外畢業(yè)后全科住院醫(yī)師培訓，對于在診所的實踐時間及接診患者的數(shù)量都有嚴格的要求。我國全科住院醫(yī)生診所實踐的制度安排已與國際接軌，但在診所建設，特別是診所指導師資數(shù)量、質(zhì)量方面還有相當?shù)木嚯x。在歐美國家，全科醫(yī)學師資本身就是全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，請他們進入大學從事全科醫(yī)學教育，從而能夠直接影響到醫(yī)學生對全科醫(yī)學的態(tài)度和認識。目前我國全科醫(yī)學的師資，大多數(shù)是高等醫(yī)學院校的公共衛(wèi)生學院教師或臨床醫(yī)院中對全科有興趣的�？漆t(yī)師，這些教師雖然有教學經(jīng)驗和理論水平，但往往缺乏全科醫(yī)療實踐或社區(qū)服務經(jīng)驗，而大量一線從事全科醫(yī)學的基層醫(yī)師還缺乏能力和水平走上大學講臺。
　　3. 醫(yī)學繼續(xù)教育
　　醫(yī)學繼續(xù)教育是醫(yī)生終身教育的主要學習方式。即使已取得執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)師仍必須接受繼續(xù)醫(yī)學教育，不斷接受新知識新技術(shù)培訓，提高全科醫(yī)生的業(yè)務水平。在美國取得醫(yī)師資格證書的全科醫(yī)師，每 3 年必須獲得 150 學分的醫(yī)學繼續(xù)教育；每6 年必須參加一次全國統(tǒng)一的全科醫(yī)師資格再認證考試，合格者方能再注冊繼續(xù)執(zhí)業(yè)。在英國全科醫(yī)師每年參加一定時間的較高層次學術(shù)討論和學術(shù)會議，包括每年 4 周左右的脫產(chǎn)培訓；每 3 年必須要通過國家組織的繼續(xù)醫(yī)學教育考核和評估，合格者才能再次注冊執(zhí)業(yè)，繼續(xù)行醫(yī)。
\\t