醫(yī)生看病不是修電腦
曾經(jīng)看到網(wǎng)絡(luò)上有人調(diào)侃說(shuō)，我電腦壞了，找人修電腦，如果沒有修好，我可以不給錢，再找一家能修好的；但是看病就不一樣了，就算醫(yī)生沒有給我治好病，也照樣要收我的醫(yī)療費(fèi)。
乍聽上去，好像挺有道理的，醫(yī)生提供的是醫(yī)療服務(wù)，病沒治好，怎么能收錢呢？
但是仔細(xì)再想想，就有問(wèn)題了——類比的有問(wèn)題。
之所以覺得電腦沒修好你拒絕付費(fèi)，是因?yàn)槟阏J(rèn)為電腦應(yīng)該肯定能被修好，即使換再多的配件，也應(yīng)該能修好。而你之所以認(rèn)為電腦肯定能被修好，是因?yàn)�，電腦是人造出來(lái)的，就應(yīng)該知道它的原理，所以它就肯定能被人修好。
這時(shí)候，你就看出問(wèn)題來(lái)了。不是說(shuō)人是上帝造出來(lái)的嗎，那么，只有你找上帝看病，他沒有給你治好病，你才可以拒絕付費(fèi)。
而如果你是找醫(yī)生看病，醫(yī)生是人，不是上帝，那么就不應(yīng)該相當(dāng)于找人修電腦，而應(yīng)該相當(dāng)于一臺(tái)電腦找另一臺(tái)電腦來(lái)幫忙修電腦，那就不能保證修好了。但是，不管修沒修好，都費(fèi)電啊，你得付電錢！

上面的只是些玩笑話，但是卻說(shuō)明了問(wèn)題。病人來(lái)看病的時(shí)候，期望值是很高的，他們希望我身體出的故障，來(lái)到醫(yī)生這樣的維修人員這里，就可以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題所在，然后對(duì)癥下藥，藥到病除。再不濟(jì)，最多換個(gè)配件，做個(gè)手術(shù)嘛，但應(yīng)該是能治好的。
但現(xiàn)實(shí)顯然并非如此。醫(yī)生不像電腦維修人員那樣，非常清楚的了解電腦內(nèi)部的各種原件，了解電腦運(yùn)行的各種原理——畢竟，上帝他老人家，在造人的時(shí)候，沒有隨手記一本人體構(gòu)造及使用手冊(cè)出來(lái)，更沒有向醫(yī)生發(fā)放人體維修指南這樣的秘笈。所以，不要說(shuō)修理了，就連能不能發(fā)現(xiàn)毛病出在哪，可能都是件難事兒呢！


疾病是怎么診斷的
還是拿修電腦來(lái)類比。電腦出了故障，找人來(lái)修，總要先發(fā)現(xiàn)是哪里出了問(wèn)題，出了什么問(wèn)題，這在醫(yī)學(xué)上，就是做出診斷。
要說(shuō)做診斷，可不是那么簡(jiǎn)單的一件事，一個(gè)工作了十幾年的內(nèi)科醫(yī)生，他的價(jià)值體現(xiàn)可能就在一個(gè)診斷上——你總要先明確問(wèn)題了，才能談下一步的處理。

疾病的診斷，最先想到的就是自己感覺到什么不舒服，或者體檢的時(shí)候查出了什么問(wèn)題，然后就把這個(gè)不舒服診斷為疾病了。比方說(shuō)高血壓，診斷起來(lái)說(shuō)容易很容易，正常人血壓是這么高，你比正常人高，你就是高血壓了。但是說(shuō)不容易也不容易，因?yàn)檎�常人平時(shí)血壓也會(huì)有波動(dòng)，不可能一個(gè)人一輩子只維持在一個(gè)血壓上面，那到底血壓多高是正常呢？又要高出多少才算是高呢？這就需要醫(yī)生們研究血壓波動(dòng)的機(jī)制，并且統(tǒng)計(jì)正常人的血壓值，還要規(guī)定如何測(cè)量血壓的方法，然后劃定一個(gè)值，高于這個(gè)值的就診斷為高血壓。

在診斷的時(shí)候，除了這樣直接對(duì)癥狀診斷，更多的還是想明確這個(gè)病到底是什么，要知道這個(gè)病是什么，最好能知道為什么會(huì)有這個(gè)病，這就是病因?qū)W。當(dāng)你能明確病因的時(shí)候，就能夠了解這個(gè)疾病的本質(zhì)了，就可以尋找針對(duì)病因的治療，至少有了努力的方向。所以，病因?qū)W診斷應(yīng)該是最好的診斷。
比方說(shuō)肺結(jié)核，它指明了起病的器官，疾病的性質(zhì)（炎癥），更重要的是，它點(diǎn)名了炎癥的病原體，是結(jié)核菌。這樣問(wèn)題就好辦了，用抗結(jié)核藥物就能治病。

但很遺憾的是，很多疾病要想得到病因?qū)W診斷是很困難的，很多疾病，或者說(shuō)大多數(shù)疾病的病因，現(xiàn)在壓根還不知道呢，怎么獲得病因診斷？于是退一步，能獲得病理學(xué)診斷也是不錯(cuò)的，至少比只是大體的了解一點(diǎn)不正常要精細(xì)的多。比方說(shuō)很多的惡性腫瘤，要確診，都是要靠病理結(jié)果，要么是手術(shù)切除的標(biāo)本，要么是取的活檢標(biāo)本。而這個(gè)診斷的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病理學(xué)的鏡下表現(xiàn)都有嚴(yán)格的要求，比方說(shuō)顯微鏡下的細(xì)胞是什么樣的，細(xì)胞核有多大，都有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)作為大家的診斷依據(jù)。
但是有些疾病的起病過(guò)程還是很長(zhǎng)的，疾病所處的時(shí)期不同，結(jié)局和治療方法也不同，所以大家又會(huì)給疾病診斷上在加一個(gè)分期診斷。比方說(shuō)上面說(shuō)的癌癥，只是知道一個(gè)癌癥還不夠，到底是到了哪一期了，也很重要，所以還有個(gè)分期診斷。多數(shù)腫瘤分期診斷一般是按照TNM分期，就是根據(jù)腫瘤大小、浸潤(rùn)范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移情況來(lái)分期。因?yàn)槟[瘤的大小、浸潤(rùn)范圍、是否淋巴轉(zhuǎn)移或者遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，對(duì)腫瘤最終的結(jié)局影響很大，所以大家就根據(jù)這些方面，來(lái)細(xì)分不同期別。

前面提到的這些診斷，都還算是比較明確的。而實(shí)際當(dāng)中，還有很多疾病，既找不到病因，又沒有病理，而且病人不正常的地方有太多（不局限于一個(gè)臟器或者一個(gè)系統(tǒng)），這時(shí)候就比較麻煩了。
這里先解釋一個(gè)“一元論”的概念。就是說(shuō)一般情況下，不管病人的臨床表現(xiàn)有幾個(gè)，比方說(shuō)這個(gè)病人同時(shí)有頭疼、肚子疼、發(fā)燒等等，雖然臨床表現(xiàn)很多，但都盡量用一種疾病來(lái)解釋。你不能說(shuō)頭疼是頭的診斷，肚子疼是肚子的診斷，發(fā)燒又是發(fā)燒的診斷。而是希望用一種疾病診斷，比方說(shuō)是不是某種寄生蟲的多臟器表現(xiàn)，來(lái)最終解決問(wèn)題。這是臨床診斷的一個(gè)常用原則，在第四章中會(huì)有詳細(xì)解釋，這里就先不多說(shuō)了。
像前面說(shuō)的，臨床表現(xiàn)好多異常，我們又希望能用一元論來(lái)解釋問(wèn)題，這怎么診斷？最最典型的是系統(tǒng)性紅斑狼瘡。西方有句話叫l(wèi)upus can do everything。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一個(gè)全身性的自身免疫性疾病，全身各個(gè)臟器都可以臨床表現(xiàn)，又沒有搞清楚病因是什么。于是大家決定，在臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查里的11項(xiàng)，符合4項(xiàng)或者更多的就能診斷。這也是臨床上一些“綜合征”的診斷方法。

所以你看，診斷也是一門學(xué)問(wèn)。在很多內(nèi)科醫(yī)生眼里，很多診斷都很有點(diǎn)尋找線索破案的味道。醫(yī)生總是不滿足于癥狀上的診斷，因?yàn)檫@對(duì)治療的指導(dǎo)意義不強(qiáng)，而更希望能獲得病因?qū)W的診斷。但病因?qū)W診斷可不是那么容易獲得的，很多人可能就是因?yàn)榘l(fā)了幾天低燒，就被醫(yī)生收進(jìn)去住院了，住了好幾天院，做了各種各樣的檢查，到頭來(lái)，究竟為什么發(fā)燒，醫(yī)生可能還是說(shuō)不出個(gè)所以然來(lái)，這種情況也并不少見。那為什么病因這么難獲得呢？