時(shí)隔兩年，《只有醫(yī)生知道！3》和大家見(jiàn)面了。

《只有醫(yī)生知道！》從2010年末開(kāi)始動(dòng)筆，5年來(lái)，我沒(méi)有一天不在思考和寫(xiě)作有關(guān)的東西，因?yàn)槲覉?jiān)信，那些字，對(duì)讀者有幫助。

曾經(jīng)有位婦產(chǎn)科主任告訴我，一個(gè)病人停經(jīng)、陰道出血、輕微腹痛，因?yàn)榭催^(guò)《只有醫(yī)生知道！》開(kāi)篇那個(gè)生死時(shí)速的宮外孕故事，覺(jué)得自己特別像宮外孕，趕緊來(lái)到了醫(yī)院。這位主任在第一時(shí)間為她確診，給她打了一針，問(wèn)題就解決了。而同一病房當(dāng)天收治的另外一個(gè)宮外孕患者，因?yàn)槿狈�健康常識(shí)，肚子痛還在上班，完全沒(méi)想過(guò)該去醫(yī)院，最后暈倒在洗手間，被同事送到醫(yī)院時(shí)已經(jīng)休克，開(kāi)刀切了輸卵管才保住性命。

醫(yī)生這個(gè)行業(yè)最大的成就感就是，總會(huì)有那么幾個(gè)人，確實(shí)是因?yàn)槟慊盍讼聛?lái)，因?yàn)槟愣�獲得了更有質(zhì)量的生活。雖說(shuō)這是一個(gè)救死扶傷的行業(yè)，客觀情況卻是，大部分病人誰(shuí)都能救，多數(shù)疾病并不嚴(yán)重或者病人命不該絕，落在誰(shuí)手里都能活，但是總有那么幾個(gè)人，是因?yàn)槟愕呐�力才活下�?lái)，開(kāi)始了新生。對(duì)我來(lái)說(shuō)，更幸運(yùn)的是，除了使用語(yǔ)言、藥物、手術(shù)刀，筆和文字同樣可以用來(lái)救人。

生命的無(wú)常、人性的復(fù)雜與疾病的善變，在醫(yī)生的世界里被無(wú)限放大，面對(duì)疾病，醫(yī)生的無(wú)力感并不亞于病人。人世間的真實(shí)遠(yuǎn)比劇本曲折離奇，涉及的醫(yī)學(xué)知識(shí)多如牛毛，將二者絕佳地糅合在一起，記錄那些真正打動(dòng)自己、令自己一往情深并深深相信的東西，讓故事精彩好看，又能精準(zhǔn)呈現(xiàn)知識(shí)，最終讓讀者在健康問(wèn)題上少走彎路，才是我們的愿望。我自己也是走了無(wú)數(shù)次的彎路，甚至走的很多是閉環(huán)的重復(fù)路，或者死胡同，才最終決定寫(xiě)下去和這樣寫(xiě)。成書(shū)之時(shí)，已和最初的設(shè)想完全不同，《只有醫(yī)生知道！3》在我看來(lái)，全是意外。

別人來(lái)協(xié)和進(jìn)修帶家屬，老竇來(lái)京卻“拐”了個(gè)病人。老竇雨夜出診，手取胎盤(pán)，造成農(nóng)村產(chǎn)婦李二苗子宮穿孔。因?yàn)榕鲁怨偎�、怕影響晉升、怕被同事中的小人陷害，他沒(méi)敢告訴病人。但是扔下病人不管、甩手就去北京進(jìn)修，他又于心不忍，便干脆把病人哄到北京，放自己眼皮底下看著，以便最終把病治好。農(nóng)民小兩口雖然傻傻不知道，也有意外收獲，在“環(huán)三甲醫(yī)院大生態(tài)圈”盤(pán)下一個(gè)水果攤，徹底告別黑土地，開(kāi)始了轟轟烈烈的人生創(chuàng)業(yè)。

一個(gè)處于事業(yè)上升期、膽小怕事的小縣城醫(yī)生，在各種怕、各種不敢的重壓之下，治好了病人的病，還徹底改變了一家人的人生軌跡，這是一個(gè)喜劇，也是一個(gè)名不見(jiàn)經(jīng)傳的、善良的小人物行醫(yī)過(guò)程中的大慈悲。故事寫(xiě)到最后，我以一個(gè)你必須笑的段子結(jié)尾，自己卻掉下淚來(lái)，為一個(gè)人在心里走過(guò)的那些彎路、重復(fù)路和死路，為中國(guó)醫(yī)生行醫(yī)的不易，更為中國(guó)病人求醫(yī)的艱難。

俗話說(shuō)“治病治不了命”，除了講故事、寫(xiě)知識(shí)，我還奢侈地希望能夠幫助女性建立起科學(xué)素養(yǎng)，認(rèn)清身體的結(jié)構(gòu)、性別的局限，認(rèn)清該以何種心態(tài)面對(duì)生活，確保在人生最關(guān)鍵的幾個(gè)點(diǎn)上做出的決定都是慎重、知情和自主的。

以前我逢人就勸“早生孩子，多生孩子”，有點(diǎn)兒職業(yè)病，或者叫生育控。但任何一個(gè)人的三觀都不是世界的尺度，任何人都沒(méi)有資格對(duì)別人的生活指指點(diǎn)點(diǎn)。經(jīng)過(guò)反思，我勸別人時(shí)有前提了，那就是女性愿意成為母親，如果她不愿意結(jié)婚，也不愿意生育，那完全是個(gè)人選擇，別說(shuō)醫(yī)生，就連父母兄弟也沒(méi)資格指手畫(huà)腳。

這世上比真理更重要的，是女性自主選擇的權(quán)利。

然而，這個(gè)選擇是有前提的，你可以選擇生育，也可以不選擇，前提是你要知道，你的生育能力。這個(gè)選擇的按鈕并非永遠(yuǎn)掌握在你的手里，不是任何時(shí)候你都有機(jī)會(huì)按下，因?yàn)槟愕纳�育能力并非如影隨形，不離不棄。

上帝造人是不公平的，每個(gè)女人口袋里有多少個(gè)卵子可用，不完全一樣，人群中每100個(gè)女性就有一個(gè)會(huì)在40歲之前絕經(jīng)，這叫卵巢早衰，有些女性初潮后只來(lái)過(guò)幾年月經(jīng)就徹底絕經(jīng)了，需要長(zhǎng)期激素替代治療。

曾有一個(gè)停經(jīng)3個(gè)月的38歲女性找到我，希望幫她查查胎兒的情況，檢查后我告訴她，你沒(méi)有懷孕，你可能再也不會(huì)來(lái)月經(jīng)了。

冷峻的事實(shí)就是這樣，停經(jīng)后你真的不知道是懷孕先來(lái)，還是絕經(jīng)先到。人類生育有它的黃金年齡段，在21~30歲，女性處于生育能力的高峰，之后便開(kāi)始走下坡路。35歲之后，不僅卵子的“庫(kù)存”變小，卵子的質(zhì)量也開(kāi)始下降，不僅不容易受孕，流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，分娩有染色體異常先天愚型胎兒的風(fēng)險(xiǎn)也成倍上升。

雖然在理論上，女性在絕經(jīng)之前都有可能懷孕，然而生育力的喪失卻是在絕經(jīng)之前的幾年已經(jīng)發(fā)生。40歲女性每個(gè)月的受孕幾率只有1/100，即使做試管嬰兒，成功率也只有30歲女性的10%，而且超過(guò)一半的人已經(jīng)無(wú)卵可用，需要靠別人贈(zèng)卵。2014年加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)發(fā)布指南明確指出：婦產(chǎn)科醫(yī)生有義務(wù)提醒那些二三十歲正處于生育黃金年齡段的女性選擇生育，如果不打算生育，需要告知這部分女性，她們?cè)?0歲之后將面臨生育能力的下降。

什么是理想的人生？這太難有標(biāo)準(zhǔn)，或者可以總結(jié)為一個(gè)人總是在對(duì)的時(shí)候做對(duì)的事情。生育也許并不是女人一生中唯一的大事，但是如果這件事處理不好，會(huì)影響人生中的那些真正的大事。

看來(lái)，我還要把這個(gè)職業(yè)病撿回來(lái)，有生之年，繼續(xù)嘮叨下去。

著手寫(xiě)作之時(shí)，我已經(jīng)到了懂得保持沉默的年紀(jì)，懂得應(yīng)該少引發(fā)爭(zhēng)議，說(shuō)一些放之四海而皆準(zhǔn)的話，做一個(gè)精致的既得利益者。醫(yī)生的職業(yè)，不主張整天跑到公眾面前喧囂，它講究默默耕耘。但我始終認(rèn)為，在國(guó)家醫(yī)療改革的大潮中，醫(yī)生作為知識(shí)分子不能集體沉默，醫(yī)生群體不能被動(dòng)，要讓全社會(huì)都知道那些只有醫(yī)生知道的，讓醫(yī)學(xué)殿堂不再神秘高冷，讓醫(yī)患之間的距離越來(lái)越小，讓醫(yī)療真正溫暖起來(lái)。不僅如此，醫(yī)生還應(yīng)該勇敢地走出白色巨塔，進(jìn)行自我反思以及行業(yè)的自我救贖。

范仲淹說(shuō)“寧鳴而死，不默而生”，思考不會(huì)無(wú)用，任何話語(yǔ)能夠引發(fā)思考和討論就是好的。我是一個(gè)對(duì)生活沒(méi)有什么要求但是內(nèi)心奢侈的人，通過(guò)寫(xiě)作，對(duì)別人的生活哪怕有一些些的幫助也好，讀書(shū)不一定能夠改變命運(yùn)，老天管著呢，但這些只當(dāng)是我作為一名醫(yī)生發(fā)自心底的善意也好，或者哪怕只是作為我對(duì)自己所處時(shí)代的一個(gè)忠實(shí)記錄。

寫(xiě)作如同修行和積累美德，本身就是回報(bào)。它使人獲得心靈的安寧，自我肯定和自我接受，雖然自己還是一個(gè)謹(jǐn)小慎微的柔弱女子，但是你能感覺(jué)到有一個(gè)重重的人生砝碼放在自己這邊，無(wú)論世俗的一切如何來(lái)煩擾，也無(wú)論它來(lái)得多么猛烈，你都能沉靜抗衡，起碼不被吹得東倒西歪，沒(méi)了分寸，亂了陣腳。

寫(xiě)作是一件孤獨(dú)的事，困難的時(shí)候，你要想象一個(gè)有趣的讀者、一個(gè)真實(shí)的人類在看那些字，還要認(rèn)清自己的痛苦對(duì)別人毫無(wú)價(jià)值，才會(huì)甘愿跳出自己，用好聽(tīng)的故事講述對(duì)讀者最實(shí)用的健康知識(shí)和身體智慧。

行醫(yī)和寫(xiě)作令身體疲憊，都要靠最樸素的勞作和空曠的英雄夢(mèng)想一點(diǎn)一點(diǎn)推進(jìn)，這也是我認(rèn)為唯一值得過(guò)的生活。

新書(shū)問(wèn)世，掩卷而泣，我把真心獻(xiàn)給你

2015年12月6日于北京

懷孕和流產(chǎn)的辯證法

在我的臨床工作和網(wǎng)絡(luò)咨詢中，時(shí)常碰到這樣的問(wèn)題。

吃了事后緊急避孕藥毓婷，仍然意外懷孕的媽媽會(huì)非常矛盾�！斑@孩子到底能不能要”成了最讓夫妻揪心的問(wèn)題。

誰(shuí)都知道懷孕不能亂吃藥，但是吃了藥是不是一定導(dǎo)致胎兒畸形呢？留著，怕生出一個(gè)不健全的孩子，不僅家庭無(wú)力承擔(dān)，更對(duì)不起孩子。打掉，真心舍不得，還怕以后再也懷不上了。很多病人前來(lái)求助的時(shí)候，經(jīng)常是已經(jīng)看過(guò)幾位醫(yī)生的門(mén)診，仍然一頭霧水，不知道何去何從，醫(yī)生都說(shuō)孩子有可能畸形，也可能沒(méi)事兒，要留著還是要打胎，誰(shuí)說(shuō)了也不算，你自己做主。

實(shí)際上，已經(jīng)有大量醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)證明，服用事后緊急避孕藥毓婷并不增加這一胎的畸形率，意外懷孕的女性不需要單純因?yàn)榉�用過(guò)此種藥物而終止妊娠。

不過(guò)話說(shuō)回來(lái)，有些夫妻什么藥都沒(méi)吃過(guò)，什么針都沒(méi)打過(guò)，什么病都沒(méi)得過(guò)，不抽煙不喝酒，早睡早起身體好，還有條件到安全綠色無(wú)污染、到處是新鮮空氣負(fù)氧離子的大森林里受孕，仍然生出有問(wèn)題的孩子，而且無(wú)從查找原因，最終也不知道為什么。在如何避免下一胎發(fā)生類似悲劇的問(wèn)題上，醫(yī)生也無(wú)法給出答案。這是人類發(fā)生出生缺陷的客觀事實(shí)。

女性的每一次妊娠都面臨1%的宮外孕風(fēng)險(xiǎn)，每一次懷孕都存在早期流產(chǎn)、胚胎停育的風(fēng)險(xiǎn)，每一個(gè)成形胎兒都面臨晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，每一個(gè)足月胎兒都面臨難產(chǎn)這一人類降生之前最后一道考驗(yàn)，人類所有懷孕的欣喜，注定會(huì)有15%20%要以悲劇的方式結(jié)局，其中80%發(fā)生在早孕期，人類全部新生命的誕生，注定會(huì)有1%2%的新生兒存在出生缺陷。這些問(wèn)題，伴隨人類繁衍生息的始終，醫(yī)學(xué)不能完全消除，上帝也不能。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)貌似已經(jīng)非常先進(jìn)，但是受限于醫(yī)學(xué)技術(shù)本身，醫(yī)生能發(fā)現(xiàn)和改變的問(wèn)題并不多。產(chǎn)前檢查并非萬(wàn)能，B超排畸只負(fù)責(zé)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的、致死性的結(jié)構(gòu)畸形，無(wú)論2D、3D還是四維彩超，對(duì)于功能性缺陷，例如視力、聽(tīng)力低下，智力低下，以及孩子是否聰明的評(píng)估都無(wú)能為力。很多有缺陷的孩子，要在出生之后才被發(fā)現(xiàn)；很多孩子的生長(zhǎng)發(fā)育異常，要在出生后相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間才逐一浮出水面；甚至很多孩子的夭折，醫(yī)學(xué)都無(wú)法給出確切死因。如果這時(shí)候，你抱著畸形的孩子，找當(dāng)初說(shuō)“沒(méi)事兒的，留著吧”的婦產(chǎn)科醫(yī)生問(wèn)責(zé)，她又如何說(shuō)得清楚？

有些醫(yī)生直接給出流產(chǎn)建議，可能是受限于自身醫(yī)學(xué)知識(shí)的陳舊，沒(méi)有與時(shí)俱進(jìn)地學(xué)習(xí)和更新知識(shí)。有些醫(yī)生給出模棱兩可的建議，或者干脆讓你把孩子做掉，不完全排除對(duì)行醫(yī)本身的保護(hù)，如果孩子做掉，自然沒(méi)了后續(xù)的畸形問(wèn)題，至于做人流的時(shí)候是否發(fā)生子宮穿孔，做人流是否導(dǎo)致終身不孕，這些在你離開(kāi)診室之后，將不再和醫(yī)生有任何瓜葛。如果醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越差，每一個(gè)前來(lái)咨詢的孕婦都要醫(yī)生的準(zhǔn)話，都要逼問(wèn)醫(yī)生能否保證自己肚子里孩子的安全，或者在生出畸形胎兒后都要找醫(yī)生算賬，就有可能出現(xiàn)人人自保的局面，從此診室里沒(méi)有了科學(xué)的咨詢和中肯的解釋，什么都是模棱兩可，什么都是讓你自己做主，你又有什么辦法？

說(shuō)到這里，下一步就涉及如何做一個(gè)聰明病人的大命題了，洋洋灑灑幾乎可以寫(xiě)一本書(shū)。然而，在醫(yī)生這個(gè)群體面對(duì)自身進(jìn)行反思并且做出調(diào)整的過(guò)程中，在整個(gè)醫(yī)療環(huán)境日益成熟之前，病人應(yīng)該怎么做是顯而易見(jiàn)的：如果目前，你只能依靠眼下這位醫(yī)生，那就用人不疑疑人不用，發(fā)自內(nèi)心地信任他，給他一個(gè)寬松安全的壞境，就是給自己一個(gè)充分知情和自由選擇的機(jī)會(huì)，不要讓自己的言語(yǔ)、行為或者哪怕一個(gè)不經(jīng)意的動(dòng)作讓醫(yī)生感到受威脅和不安全，你和他，本是一榮俱榮，一損俱損。

同樣的道理，早孕期在不知情的情況下拍了胸片，補(bǔ)了牙齒，使用了一些麻醉或者消炎的藥物，這些孩子也并非都是不能要的，經(jīng)過(guò)醫(yī)生的全面問(wèn)診和詳細(xì)咨詢，大多數(shù)孩子能夠得以保留。

孕期用藥也是時(shí)常困擾女性的問(wèn)題。首先要看服用藥物和受孕的時(shí)間關(guān)系，通常，對(duì)于月經(jīng)規(guī)律，周期在28天左右的女性，從末次月經(jīng)第一天算起，四周之內(nèi)服用的藥物對(duì)胚胎所起作用遵循“全或無(wú)”規(guī)律。妊娠四周之內(nèi)，胚胎還是一個(gè)尚未分化的細(xì)胞團(tuán)，沒(méi)有啟動(dòng)向各個(gè)組織器官的發(fā)育，如果藥物的殺胚作用足夠大，就會(huì)引發(fā)自然流產(chǎn)，如果藥物的作用輕微，強(qiáng)大的胚胎能夠逃過(guò)一劫，不會(huì)發(fā)生某一組織器官的畸形或者缺陷。從妊娠第5周開(kāi)始，胚胎進(jìn)入迅速生長(zhǎng)發(fā)育階段，此時(shí)是藥物致畸的極度敏感期，醫(yī)生會(huì)根據(jù)妊娠用藥的安全性分類、服用藥物的劑量等因素，具體問(wèn)題具體分析，而不是一概而論，統(tǒng)統(tǒng)建議女性去做人工流產(chǎn)。

高劑量的離子射線會(huì)對(duì)胎兒造成很多嚴(yán)重?fù)p傷，如流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)障礙、小腦畸形、智力發(fā)育障礙，并且增加兒童患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，但是根據(jù)美國(guó)放射協(xié)會(huì)和婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)，查體拍攝的胸片，腹中胎兒所受的照射劑量?jī)H為0.020.07毫拉德，而高于5000毫拉德的劑量才會(huì)造成胎兒損傷。單次腹部X線平片中，胎兒所受的照射量為100毫拉德，乳腺鉬靶檢查胎兒受到的照射量為720毫拉德，都是安全的，不需要因此選擇人工流產(chǎn)。如果需要進(jìn)行多次X線照射，應(yīng)該咨詢放射線專家，計(jì)算胎兒可能受到的總照射劑量，然后做決定。

核磁共振和超聲波檢查在孕期早已被證明是安全的，可以作為替代或者首選，無(wú)論是腹部B超，還是經(jīng)陰道B超，都可以在孕期放心和反復(fù)使用。

我們國(guó)家的法律是允許人工流產(chǎn)的，只要母親提出申請(qǐng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就有義務(wù)提供流產(chǎn)和引產(chǎn)服務(wù)。28周之前，胎兒性命完全掌握在父母手中，在這樣的國(guó)情之下，父母做出胎兒去留的決定之前，更應(yīng)該得到專業(yè)和詳細(xì)的咨詢意見(jiàn)，盡量做出科學(xué)又不忘人性溫暖和生命可貴的決定，才不會(huì)誤傷腹中性命，也不給自己留下終生遺憾。

臨床工作、網(wǎng)絡(luò)咨詢以及醫(yī)學(xué)科普的寫(xiě)作過(guò)程中，我一直關(guān)注服用緊急避孕藥后意外妊娠面臨抉擇的女性群體，盡己所能地為每一個(gè)家庭提供科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖稍円庖?jiàn)，然而，最終的決定權(quán)永遠(yuǎn)在胎兒的法定監(jiān)護(hù)人——父母手中。感謝那些心中有愛(ài)、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)母改福�雖然心中忐忑，仍然勇敢地留下孩子。每一個(gè)逃過(guò)“被打掉”命運(yùn)，并且順利健康地降臨人世的孩子，都給予醫(yī)生最大的安慰與恒久信心，讓她有勇氣將這一場(chǎng)保衛(wèi)生命的工作進(jìn)行到底。

醫(yī)生這個(gè)行業(yè)最大的成就感就是，總會(huì)有那么幾個(gè)人，確實(shí)是因你而活了下來(lái)。雖說(shuō)這是一個(gè)救死扶傷的行業(yè)，客觀情況卻是，大部分病人誰(shuí)都能救，更有多數(shù)病人的疾病并不嚴(yán)重，或者命不該絕，落在誰(shuí)的手里都能活，但是總有那么幾個(gè)人，是因?yàn)槟愕呐�力才活下�?lái)，總有那么幾個(gè)沒(méi)見(jiàn)天兒的生命，是因?yàn)槟愕淖稍兒徒ㄗh得以繼續(xù)。醫(yī)生，不就是那成就弓箭的弓，不就是那無(wú)盡天空的空。