第一篇泌尿系統(tǒng)腫瘤的護(hù)理
　　第一章腎臟腫瘤的護(hù)理
　　第一節(jié)腎癌的護(hù)理
　　【概述】
　　腎臟是赤褐色成對(duì)的器官，外形似蠶豆?fàn)�，分別位于腹膜后緊貼腹后壁腰部脊柱兩側(cè)，垂直長(zhǎng)度為 10～ 12cm，左右橫徑為 5～ 7cm，前后徑 3cm，重 135～ 150g，男性略重于女性。腎臟是泌尿器官，主要生理功能為生成尿液，排泄某些代謝產(chǎn)物；調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。腎臟也有內(nèi)分泌功能，可分泌、活化及代謝多種激素。
　　腎腫瘤在我國(guó)泌尿外科腫瘤中居第二位，僅次于膀胱腫瘤，約占成人全身腫瘤的 2%。但在小兒惡性腫瘤中達(dá) 20%，是兒科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。腎臟腫瘤中腎癌占 80%左右，發(fā)病率男女比例約為 2 ： 1，發(fā)病隨年齡增長(zhǎng)而增加。腎母細(xì)胞瘤 95%以上為小兒腫瘤，男女發(fā)病率相似。
　　【病因】
　　腎腫瘤病因至今尚不清楚，流行病學(xué)家曾進(jìn)行過(guò)大量的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)可能與以下因素有關(guān)，如吸煙、肥胖、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)文化背景、高血壓、輸血史、糖尿病、放射、藥物、飲酒、食物、家族史等。
　　【病理】
　　腎腫瘤的病理類型復(fù)雜，種類繁多，2004年世界衛(wèi)生組織（WHO）依據(jù)腎腫瘤組織形態(tài)學(xué)、免疫表型、遺傳學(xué)的特點(diǎn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變，將腎腫瘤分為以下九類：
　　1、 腎細(xì)胞腫瘤有腎透明細(xì)胞癌、腎乳頭狀腺癌、腎髓質(zhì)癌等。 2、 后腎腫瘤有后腎腺瘤、后腎腺纖維瘤、后腎間質(zhì)瘤。 3、 腎母細(xì)胞性腫瘤有腎母細(xì)胞瘤（Wilms瘤），腎源性殘余。 4、 間葉性腫瘤有透明細(xì)胞肉瘤、兒童期骨化性腎腫瘤、血管肉瘤、骨肉瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、淋巴管瘤、孤立性纖維腫瘤等。 5、 間葉和上皮混合性腫瘤有囊性腎瘤、混合性上皮間質(zhì)瘤、滑膜肉瘤。 6、 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有類癌、成神經(jīng)細(xì)胞瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤等。 7、 淋巴造血組織腫瘤有淋巴瘤、白血病、漿細(xì)胞瘤。 8、 生殖細(xì)胞腫瘤有畸胎瘤、絨毛膜癌。 9、 轉(zhuǎn)移性腫瘤腎癌播散轉(zhuǎn)移有三種途徑：直接播散、淋巴轉(zhuǎn)移與血行轉(zhuǎn)移。其中，肺和骨骼是常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。
　　【診斷要點(diǎn)】
　　1、 臨床表現(xiàn)腎癌的臨床表現(xiàn)是多樣化的，早期的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，既往經(jīng)典的血尿、腰痛、腹部腫塊”腎癌三聯(lián)癥”的臨床出現(xiàn)率現(xiàn)已經(jīng)不到 15%，這些患者診斷時(shí)往往為晚期。
　　腎癌還有兩類臨床表現(xiàn)，一類是副瘤綜合征（10%～ 40%）：發(fā)熱、消瘦、紅細(xì)胞沉降率增快、貧血、紅細(xì)胞增多癥、高血壓、肝功能損害、高血鈣等。另一類是腎癌的轉(zhuǎn)移癥狀（30%）：肺轉(zhuǎn)移引起的咯血、骨轉(zhuǎn)移繼發(fā)的病理骨折、脊椎轉(zhuǎn)移引起的神經(jīng)病變、腎靜脈癌栓引起的精索靜脈曲張等。
　　2、 輔助檢查　
　�。�1）實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、尿細(xì)胞學(xué)檢查、尿素氮、肌酐、肝功能、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血鈣、血糖、紅細(xì)胞沉降率、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶。（2）影像學(xué)檢查 1）B型超聲波檢查。 2）胸部 X線片。 3）腹部 X線平片及靜脈尿路造影。 4）CT。 5）磁共振。 6）彩色多普勒檢查。 7）腎血管造影。（3）核醫(yī)學(xué)檢查：正電子發(fā)射斷層掃描（PET）或 PET-CT、腎顯像、核素骨顯像。（4）組織學(xué)檢查。
　　手術(shù)治療
　�。�1）根治性腎切除術(shù)：適應(yīng)證為局限于腎周筋膜以內(nèi)的腫瘤，腎癌根治性切除術(shù)和腎盂癌根治性切除術(shù)切除范圍不同，后者包括輸尿管全長(zhǎng)及輸尿管開(kāi)口處部分膀胱壁。（2）保留腎單位的腎癌切除術(shù)：適應(yīng)于＜ 4cm（亦有主張＜ 3cm）的小腎癌﹑雙側(cè)腎癌、孤立腎癌或?qū)��?cè)腎功能低下時(shí)，手術(shù)方式可采取腎部分切除術(shù)或腫瘤剜除術(shù)。（3）腎動(dòng)脈栓塞治療：對(duì)于已有轉(zhuǎn)移灶的腎癌、不能耐受手術(shù)治療但伴有嚴(yán)重血尿、腰痛的患者，腎動(dòng)脈栓塞術(shù)可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方法。（4）放療：腎癌屬于對(duì)放射線不敏感的腫瘤，單純放療不能取得較好的效果，但對(duì)局部腫瘤復(fù)發(fā)、區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨骼或肺轉(zhuǎn)移的患者，姑息治療可達(dá)到緩解疼痛、改善生存質(zhì)量的目的。（5）化療：對(duì)腎細(xì)胞癌的效果較差，聯(lián)合化療可提高療效。以順鉑為主的聯(lián)合化療方案對(duì)晚期腎盂癌有一定療效。（6）靶向治療：近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究表明，分子靶向藥物能顯著提高轉(zhuǎn)移性腎癌患者的生存期。（7）免疫治療：用于轉(zhuǎn)移性腎癌及腎癌術(shù)后的輔助治療，長(zhǎng)期療效尚不能確定，患者對(duì)此類藥物具有良好的耐受性，但治療費(fèi)用昂貴、毒性反應(yīng)大。（8）其他治療：射頻消融、冷凍消融、高強(qiáng)度聚焦超聲可以用于不適合手術(shù)的小腎癌患者的治療。
　　【主要護(hù)理問(wèn)題】
　　1、 知識(shí)缺乏與缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)。2、 疼痛與疾病本身、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。 3、 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤代謝產(chǎn)物影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致食欲差有關(guān)。 4、 焦慮 /恐懼與病程長(zhǎng)、害怕手術(shù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。 5、 部分自理能力缺陷與術(shù)后臥床及手術(shù)有關(guān)。 6、 潛在并發(fā)癥出血、感染、下肢深靜脈血栓。
　　【護(hù)理目標(biāo)】
　�。�1）患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)。（2）患者主訴疼痛減輕或消失。（3）患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善或維持。（4）患者焦慮 /恐懼程度減輕，配合治療及護(hù)理。（5）患者在住院期間基本生活需要得到滿足。（6）術(shù)后未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時(shí)治療與處理。
　　【術(shù)前護(hù)理措施】
　　1、 心理護(hù)理
　�。�1）與患者及家屬溝通交流，耐心仔細(xì)講解其手術(shù)的必要性、手術(shù)方法及注意事項(xiàng)。鼓勵(lì)患者表達(dá)自身的感受。（2）疏導(dǎo)患者，減輕其內(nèi)在的壓力。教會(huì)患者自我放松的方法。（3）樹(shù)立和增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合手術(shù)。介紹成功病例，鼓勵(lì)患者的家屬及朋友給予患者更多的關(guān)心及照顧。
　　2、 營(yíng)養(yǎng)
　�。�1）根據(jù)情況給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化、少渣食物。（2）必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充熱量及其他營(yíng)養(yǎng)。

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