第一篇 概論
　　第一章 消化內鏡概述
　　第一節(jié) 消化內鏡的發(fā)展簡史及展望
　　一、消化內鏡發(fā)展簡史
　　（一）早期的硬式內鏡（1805～1932 年）
　　早在1805 年，德國的Bozzini 利用燭光，通過一根細鐵管，看到了直腸、泌尿道的內腔。1826 年法國Swgales 制成了膀胱鏡和食管鏡。1868年德國Kussmaul 制成了第一臺直管式胃鏡。1801 年Mikulicz 制作了下1/3 處可彎曲30°的胃鏡。但總體來看，早期硬式胃鏡，操作困難，患者痛苦大，視野不清晰，盲區(qū)較多，使其使用價值大受限制。
　�。ǘ�）半可曲式胃鏡
　　1932年Wolf-schindler 研制出半可曲式胃鏡，在胃鏡發(fā)展史上有了較大的進步。它是有由近段的硬性部和遠段的軟管部組成，由26塊短棱鏡構成。由于鏡身大部分可彎曲，從而使胃黏膜可視面積大為增加。1941年Taylor 在胃鏡操作部裝上了彎曲裝置，使末端可做上、下兩個方向的彎曲，大大減少了觀察盲區(qū)。1948年Benedict 將活檢管道裝于胃鏡內，胃鏡的功能又大大擴展。
　�。ㄈ�）纖維內鏡（1957 年以后）
　　1957 年，美國Hirschowitz制成了第一臺纖維胃鏡（胃、十二指腸鏡），從而開啟了纖維光學內鏡的大門，這是內鏡發(fā)展過程中的一次質的飛躍。日本在1963 年開始生產纖維胃鏡。開始在原胃內照相機上安裝了纖維光束，制成了帶有纖維內鏡的胃內照相機，后來又在纖維胃鏡上加上了活檢管道，增加了纖維胃鏡端部的彎曲結構，采用了導光束外接強光源的冷光技術，終于使纖維內鏡進入了更為實用的階段。20 世紀60 年代后期，擴大了視野角度，增加胃鏡遠端多方向彎曲的控制能力，增加活檢和治療管道等，同時出現(xiàn)前視式和斜視式內鏡，使食管、胃、十二指腸在一次檢查中全部被窺視。1962 年Overhoet 首先研制出了纖維結腸鏡用于臨床。1968 年Mucune 首先通過纖維十二指腸乳頭插管成功進行了逆行胰膽管造影（ERCP）。
　�。ㄋ模┮覡罱Y腸鏡與結腸鏡
　　John Hopkins 大學的Howard A.Kelly 制造了一種30cm 長的硬質直管，利用頭燈將光線反射進管內照明。Tuttle 在1903 年制成了直腸乙狀結腸鏡，長25cm，照明燈安裝在鏡身遠端。20 世紀60 年代后期，隨著纖維乙狀結腸鏡的出現(xiàn)，乙狀結腸的檢查更加令人滿意。1968 年，BerginOverholt 使用可曲式乙狀結腸鏡為250位患者進行了檢查，后來，他又利用與乙狀結腸鏡同樣的技術制成了纖維結腸鏡。
　　（五）電子內鏡
　　電子內鏡是美國Welch-Allyn 公司于1983 年首先創(chuàng)造發(fā)明并應用于臨床的。電子內鏡的特點為它既非通過棱鏡也非通過光導纖維傳導圖像，而是通過安裝在內鏡第一被稱為微型攝像機的CCD將光能轉變?yōu)殡娔�，由同軸電纜導出，再經視頻處理器處理后將圖像重建在電視顯示器上。因此，電子內鏡傳導圖像的機制與傳統(tǒng)的內鏡完全不同，因其圖像信號直接為電信號，很容易將其數(shù)字化，方便地進行貯存、凍結、打印、局部放大等處理。電子內鏡的出現(xiàn)是消化內鏡發(fā)展史的第三個里程碑（硬式胃鏡-纖維內鏡-電子內鏡）。
　　（六）超聲內鏡
　　體腔內超聲系將微型超聲探頭安置在內鏡前端，將內鏡插入腔道后進行超聲掃描，從而獲得腔道壁多層次及周圍毗鄰臟器的高分辨率超聲圖像。
　　1957 年Wild 和Reid 等將10～15MHz 的超聲探頭插入直腸腔內對直腸癌進行超聲掃描。1968 年渡邊等開展了前列腺的超聲檢查。1976 年Franzin 將探頭插入食管腔內進行心臟的M型超聲檢查。但以上均為非直視下將超聲探頭插入較淺體腔內進行的嘗試。1980 年Dimagno 和Green首次應用內鏡和超聲組合在一起的電子線陣型超聲胃鏡做動物實驗獲得成功，從此便誕生了真正意義上的超聲內鏡。
　　現(xiàn)在超聲內鏡在臨床上的應用已經非常廣泛，主要應用領域：判斷消化系腫瘤的侵犯程度并判斷是否有淋巴結轉移；確定消化道黏膜下腫瘤的起源與性質；超聲內鏡引導下細針抽吸活檢術；超聲內鏡引導下胰腺假性囊腫置管引流術；超聲內鏡引導下膽胰管引流術等，其中在膽胰疾病的診治過程中發(fā)揮著尤為重要的作用。
　　（七）放大內鏡
　　放大內鏡的起源應回溯至硬性胃鏡的年代。1954 年Gutzeit 及Teitige觀察了胃體的腺窩并發(fā)表了他們的結果。1964 年Salem 和Truelove 強調這一標準在胃活檢、特別是胃炎診斷中的價值。日本Matsumomo 報道胃潰瘍及胃癌時正常胃小凹被破壞并為特征形態(tài)的假小凹所取代。
　　自1967 年開始，日本的一些制造公司開始生產一些具有放大功能的纖維內鏡，如1977 年的ML 系列，1980 年的HM 系列。1982 年，由Tada 設計的能放大170 倍的放大內鏡（β-UHM 奧林巴斯）問世，另一類型可放大170 倍的FGS-SML 內鏡也由Machida 公司生產出來了。這些高倍放大的纖維內鏡可達到觀察細胞及細胞核水平。
　　放大內鏡通過變焦，可將局部結構放大20～170 倍，其放大倍數(shù)介于肉眼與顯微鏡之間，與實體顯微鏡所見相當，可重點觀察隱窩、腺管開口形態(tài)或黏膜下血管形態(tài)，對早期黏膜病變的診斷效果明顯優(yōu)于普通內鏡。奧林巴斯的GIF-H260Z 目前已廣泛應用于臨床。其第一型號GIFHQ290于2014 年5 月發(fā)布，該型號的內鏡畫質為全高清1080P，內鏡的景深達到了3～7mm（NEAR FOCUS 近距），并采用雙焦距功能，觀察倍率放大45～90 倍。
　�。ò耍┠z囊內鏡（無線內鏡）
　　膠囊內鏡由于其外形類似于藥用膠囊制劑而得名。主要由內鏡膠囊、信號記錄器和圖像處理工作站3 部分構成。目前使用的膠囊，大小為11mm×27mm，重約3.7g。膠囊內鏡有如下特點：全小腸段真彩色圖像拍攝，突破了小腸檢查的盲區(qū)，提高了消化道疾病的檢出率；膠囊內鏡為一次性使用，有效避免了交叉感染，膠囊外殼采用耐腐蝕醫(yī)用高分子材料，對人體無毒、無刺激性，能夠安全排出外；只需吞服一顆膠囊，檢查過程無痛、無創(chuàng)、無導線，也無需麻醉，不耽誤正常的工作和生活；操作簡單，醫(yī)生只需回放膠囊所拍攝到的圖像資料，即可對病情做出診斷；克服了傳統(tǒng)的插入式內鏡所具有的耐受性差、不適用于年老體弱和病情危重等缺陷，可作為消化道疾病尤其是小腸疾病診斷的第一方法�，F(xiàn)已廣泛應用的膠囊內鏡如以色列的GIVEN、國產的OMOM 等。
　　二、消化內鏡的發(fā)展方向
　�。ㄒ唬﹫D像質量更高
　　隨著科技的不斷發(fā)展和進步，CCD 制造技術、視頻計算機處理技術在快速進步，內鏡圖像放大倍數(shù)越來越大，圖像清晰度越來越高，圖像顏色越來越逼真。
　　（二）內鏡技術不斷創(chuàng)新
　　進入21 世紀后，隨著消化內鏡技術的發(fā)展，逐漸涌現(xiàn)了膠囊內鏡、染色內鏡、放大內鏡、熒光內鏡、激光共聚焦顯微內鏡（CLE）、窄帶成像技術（NBI）、智能電子分光技術（FICE）、智能電子染色內鏡（I Scan）等先進技術。并且放大內鏡結合內鏡下染色、放大內鏡結合NBI 等技術已經廣泛運用于臨床，更加有利于內鏡醫(yī)師發(fā)現(xiàn)微小病變，大大提高了早期病變的檢出率。
　�。ㄈ�）內鏡應用范圍越來越廣
　　經過近幾十年的發(fā)展，新技術不斷涌現(xiàn)，內鏡的適應指征不斷擴大。如內鏡下息肉切除術、內鏡下消化道早期癌變的剝離、內鏡下膽管結石的取出、內鏡下胰腺假性囊腫引流技術等。其中內鏡下黏膜切除術（EMR）、內鏡黏膜下剝離術（ESD）、內鏡經黏膜下隧道切除術（STER）、經口內鏡下肌切除術（POME）、經自然腔道內鏡手術（NOTES）等，是近幾十年在消化系統(tǒng)疾病的診斷和治療中的新興技術，且已比較成熟。相信經過內鏡醫(yī)師的不斷拓展，將來會有更多的傳統(tǒng)手術被內鏡手術取代。
　　（牟 一 胡 兵）
　　第二節(jié) 消化道系統(tǒng)解剖結構與消化內鏡的相關結合
　　消化內鏡現(xiàn)已廣泛運用于臨床診斷與治療，通過消化內鏡，可以清晰地看到各部位的結構（圖1-1 ～圖1-11）
　　A.胃鏡反轉視胃底示意圖 B.胃底
　　圖1-1 胃鏡反轉看胃底
　　A.胃鏡直視胃體示意圖 B.胃體
　　圖1-2 胃鏡直視胃體
　　6 消化內鏡護士手冊
　　A.胃鏡直視胃竇示意圖 B.胃竇
　　圖1-3 胃鏡直視胃竇
　　A.胃鏡直視胃角示意圖 B.胃角
　　圖1-4 胃鏡直視胃角
　　A.胃鏡直視十二指腸球部示意圖 B.十二指腸球部
　　圖1-5 胃鏡直視十二指腸球部

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