第一章方藥用量流與方藥用量流域
　　一、方藥用量流和方藥用量流域
　　“流域”這個(gè)詞，在地理學(xué)上是指一個(gè)水系的干流和支流所流過的整個(gè)地區(qū)，如長江流域、黃河流域、淮河流域。
　　筆者認(rèn)為，中藥的臨床用量，如果用歷史的眼光，從上下時(shí)間的角度全面地去看，也如自然界的河流一樣，是以年代為長度、以用量為寬度的流域，可以稱為“中藥臨床用量流域”。自從我們的先人發(fā)現(xiàn)了藥物，就有了藥物的應(yīng)用；有藥物的應(yīng)用，也就有藥物的用量。從先秦到如今，中藥始終處于臨床實(shí)際應(yīng)用之中，由此形成一條長達(dá)兩千多年的用量流和用量流域。中藥用量流域時(shí)而寬闊，時(shí)而狹窄，它承載著、也反映著科學(xué)、自然、社會(huì)、人文等多個(gè)方面的豐富內(nèi)容。
　　二、方藥臨床用量變化歷史概況
　　有方劑就有方藥的用量。在張仲景之前，記載方藥用量的文獻(xiàn)不多。所以在方藥用量流域的問題上，人們多以張仲景藥物用量為源頭。在我國歷史上，國家度量衡標(biāo)準(zhǔn)曾出現(xiàn)過許多次較大的變化，而國家度量衡標(biāo)準(zhǔn)的變化對(duì)方藥臨床用量流域也產(chǎn)生了直接的影響。
　　對(duì)經(jīng)方藥物用量經(jīng)驗(yàn)傳承的文獻(xiàn)進(jìn)行研究，最好要以醫(yī)案為依據(jù)。因?yàn)獒t(yī)案能夠如實(shí)記載臨床方藥用量。然而遺憾的是，在現(xiàn)存醫(yī)藥文獻(xiàn)中，屬于秦漢時(shí)期的文獻(xiàn)并不多。而且，直到宋、明，屬于醫(yī)案記載的文獻(xiàn)也很少�！妒酚洝冯m然也記載有西漢名醫(yī)、倉公淳于意的“診籍”，也就是后來所說的醫(yī)案，一共有25條，但這些醫(yī)案都沒有記載藥物的用量。從三國到晉、唐，時(shí)間又過了七八百年，醫(yī)藥文獻(xiàn)里還是缺少醫(yī)案方面的內(nèi)容。
　　當(dāng)然，我們現(xiàn)今仍然保存有從三國到晉、唐時(shí)期的不少醫(yī)藥文獻(xiàn)，其中晉 王叔和的《脈經(jīng)》、晉 葛洪的《肘后備急方》、梁 陶弘景的《本草經(jīng)集注》、唐 孫思邈的《千金方》，以及唐 王燾的《外臺(tái)秘要》保存最為完整。由于沒有醫(yī)案記載，而且大部分方劑都是對(duì)其前人著作中所載方劑的轉(zhuǎn)錄，比如《千金方》和《外臺(tái)秘要》收錄了很多張仲景方劑，并不能如實(shí)反映孫思邈本人臨床方藥用量的大小。這樣的狀況影響我們準(zhǔn)確了解那一時(shí)期的醫(yī)家在臨床上的方藥實(shí)際用量水平。不過經(jīng)過研究，我們認(rèn)為三國晉唐時(shí)期醫(yī)家的臨床方藥用量與張仲景保持著大致相同的水平。
　　唐末五代時(shí)期，由于戰(zhàn)亂，以及由此導(dǎo)致的交通不便和生產(chǎn)受阻，引起了嚴(yán)重的藥材短缺，進(jìn)而引起臨床藥物用量的顯著下降。一般人所認(rèn)為的發(fā)生在宋代的方藥用量下降，其實(shí)早在唐末就開始了。按照北宋醫(yī)家龐安時(shí)的說法，唐代的醫(yī)家已經(jīng)開始對(duì)臨床藥物用量進(jìn)行“裁減”，而且，他們還在自己的著述中詳細(xì)介紹了裁減藥物用量的具體方法。
　　宋代醫(yī)家在臨床上主要采用煮散劑，其方藥用量進(jìn)一步縮小；與漢唐醫(yī)家相比，其用量一般只及其1/3～1/9；在少數(shù)情況下，宋代醫(yī)家的方藥用量甚至不及漢唐醫(yī)家的1/10。不過，在需要用較大劑量的時(shí)候，宋代醫(yī)家也會(huì)通過增加煮散劑服藥次數(shù)，或者改用漢唐大湯劑的方法，增大藥物用量，其用量也接近或達(dá)到漢唐水平。
　　金元醫(yī)家的臨床方藥用量，一般而論，繼續(xù)著宋代醫(yī)家“小劑量、窄范圍”的特點(diǎn)。
　　到了明代，在經(jīng)過宋金元約四百年的普遍應(yīng)用煮散劑之后，人們“久用煮散，遂忘湯法”，似乎忘記了前人的湯液療法，所以明代醫(yī)家對(duì)漢唐時(shí)期的大劑量業(yè)已陌生。明代醫(yī)藥學(xué)家李時(shí)珍提出“古方一兩，今用一錢可矣”，這個(gè)說法似乎成為繼李時(shí)珍以后，多數(shù)醫(yī)家在應(yīng)用古方時(shí)確定處方劑量的一個(gè)尺度。我們知道，漢唐時(shí)期方藥計(jì)量單位1兩的量值合今約13.8g，而明代的1錢合今約3.75g。所以，從這個(gè)意義上講，明代醫(yī)家方藥用量下降到漢唐時(shí)期平均水平的約27%。
　　民國時(shí)期，醫(yī)家的方藥用量延續(xù)著明清醫(yī)家的特點(diǎn)。不過，需要指出的是，1928年中華民國國民政府?dāng)M定《中華民國權(quán)度標(biāo)準(zhǔn)方案》，于1928年7月8日公布實(shí)行。當(dāng)時(shí)的政府確定采用萬國公制，1標(biāo)準(zhǔn)制斤為1000g，1市用制為1/2標(biāo)準(zhǔn)制斤，即500g。這樣，過去沿用了千年的以約600g為1斤的制度，改為以500g為1斤。然而，當(dāng)時(shí)并沒有徹底改為十進(jìn)制，依然采用16兩制，1兩之重由過去的37.5g變?yōu)?1g，1錢之重由過去的3.75g變?yōu)?.1g。這種改變對(duì)于中醫(yī)臨床處方來講，似乎是一個(gè)靜悄悄的改變。醫(yī)家仍然像明清醫(yī)家那樣開方，常用處方藥物劑量仍然是2錢、3錢、4錢、1兩，等等。不過，這時(shí)的2錢、3錢、4錢、1兩，其量值分別下降了0.8g、1.95g、2.6g和7.4g。
　　當(dāng)代中醫(yī)師在臨床上的藥物用量有逐漸增大的趨勢；究其原因，似乎主要與當(dāng)代使用的藥材質(zhì)量下降有關(guān)。近數(shù)十年來，野生藥材資源越來越少，醫(yī)生們在臨床上使用的大多為種植藥材。藥農(nóng)為了提高產(chǎn)量，通常會(huì)使用肥料催長，由此生產(chǎn)的藥材往往肥壯而力弱。不少人指出，當(dāng)代中藥用量變大與醫(yī)藥界的一些人唯利是圖有關(guān)。另外還有重要的一點(diǎn)，筆者認(rèn)為當(dāng)代藥物用量增大也與現(xiàn)代中藥藥理學(xué)、毒理學(xué)研究進(jìn)步有關(guān)。人們對(duì)中藥的藥理、毒理認(rèn)識(shí)比以往更加清楚，現(xiàn)代研究結(jié)果告訴醫(yī)生更寬的安全用量范圍。不過，雖然當(dāng)代醫(yī)家在應(yīng)用經(jīng)方和經(jīng)方所用的藥物時(shí)，用量有增大的趨勢，但由于受到《藥典》的限制，所以臨床藥物用量并沒有特別增大。
　　三、中藥臨床用量流域的影響因素
　　自然河流可以分為河床、河灘，河流兩岸之間過水的部分為河床，也叫河槽或河身。河灘為河邊水深時(shí)淹沒、水淺時(shí)露出的地方。常用中藥用量流域也有類似于河床、河灘的部分。在筆者測繪的中藥用量流域圖中，最常用劑量范圍（D25%~D75%）類似于河床，該范圍以外的部分類似于河灘。影響中藥用量流域的因素有很多。
　　1.醫(yī)家個(gè)人知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)
　　縱觀歷史，有一些醫(yī)家對(duì)于某些藥物藥量的應(yīng)用具有突出的特點(diǎn)，比如明代張景岳對(duì)熟地的用量特別大。近代名醫(yī)陸仲安在臨床上慣于大量使用黃芪，有“陸大黃芪”的美譽(yù)張存悌.“不殺人不足為名醫(yī)”——名醫(yī)擅用峻藥案略[J].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，8(3):28��29.；余無言先生在臨床上對(duì)生石膏、大黃的用量特別大余瀛鰲.名老中醫(yī)余無言學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)[J].北京中醫(yī)，1988，1:10��12.；當(dāng)代北京許公巖先生善于大劑量用干姜、甘草北京中醫(yī)醫(yī)院，首都聯(lián)合大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院.名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)全編[M].北京:北京出版社，1994:179��186.；江蘇朱良春先生善于大劑量用蟲藥朱步先，何紹奇，朱勝華，等.朱良春用藥經(jīng)驗(yàn)集[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1999:157.；廣東鄧鐵濤先生也善于重用黃芪鄧中光，邱仕君.鄧鐵濤運(yùn)用黃芪的經(jīng)驗(yàn)[J].北京中醫(yī)，1994，1:5��8.；已故河北醫(yī)家李可先生善于大劑量用附子李可.李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2002：6.。這些具有明顯個(gè)人特點(diǎn)的用量經(jīng)驗(yàn)對(duì)于相應(yīng)中藥的用量流域都有影響。此外，明清以來個(gè)別醫(yī)家提出的“柴胡劫肝陰、葛根劫胃汁”的觀點(diǎn)，也在某種程度上導(dǎo)致柴胡、葛根用量流域縮窄。
　　2.年月氣候與疾病特點(diǎn)
　　不同年份的氣候、六氣盛衰，其特點(diǎn)是不一樣的。張仲景方劑主要來源于殷 伊尹《湯液經(jīng)》。殷末周初是歷史上的寒冷期，大概由寒邪導(dǎo)致的疾病和寒證多發(fā)，相應(yīng)的是麻黃、桂枝、附子、干姜應(yīng)用較多，用量也大。宋金元以來，溫病學(xué)說發(fā)展較多，這是否與一個(gè)時(shí)間段的氣溫升高有關(guān)？氣溫高，醫(yī)家對(duì)于溫?zé)嵝皻饩蜁?huì)給予特別多的重視，相應(yīng)的是黃芩、石膏、知母、地黃用量較大。自公元前4000年以來，世界范圍的氣候經(jīng)歷了多次冷暖干濕變化竺可楨.中國近五千年來氣候變遷的初步研究[J].考古學(xué)報(bào)，1972，1:15��38。氣候的變化一定會(huì)影響到臨床醫(yī)家的藥物用量。不過需要注意的是，等到醫(yī)家經(jīng)過臨床實(shí)踐，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制方劑，形成理論，著書立說，公諸于世，還要經(jīng)過一段時(shí)間。我筆者沒有研究一年春夏秋冬不同季節(jié)里的藥物用量，不過相信藥物用量應(yīng)該存在差別。那些通曉五運(yùn)六氣學(xué)說的醫(yī)家，他們在臨床上對(duì)藥物用藥的把握，應(yīng)該參考著當(dāng)年的運(yùn)氣特點(diǎn)。
　　3.不同學(xué)術(shù)流派因素
　　中醫(yī)學(xué)術(shù)存在鮮明的百花齊放、百家爭鳴現(xiàn)象。張仲景學(xué)術(shù)、金元四大家學(xué)術(shù)、溫病四大家學(xué)術(shù)，以及唐容川血證論、當(dāng)代的火神派學(xué)術(shù)，這些學(xué)術(shù)都有大量的傳承人，它們對(duì)臨床醫(yī)家的處方藥量都會(huì)產(chǎn)生影響。經(jīng)方學(xué)派每用麻、桂，東垣學(xué)派動(dòng)輒參、芪，明清溫病學(xué)派畏麻、桂若蛇蝎，火神派用桂、附如谷黍，學(xué)術(shù)觀點(diǎn)影響臨床醫(yī)生的用藥，包括藥物的用量。
　　4.經(jīng)濟(jì)、政治、地域、商業(yè)、交通因素
　　此一方面的因素，本文在前面已有提及。龐安時(shí)說：“近世常行煮散，古方湯液存而不用 唐自安史之亂，藩鎮(zhèn)跋扈，至于五代，天下兵戈，道路艱難，四方草石，鮮有交通，故醫(yī)家省約，以湯為煮散。”龐安時(shí).傷寒總病論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1989:158.這段話全面地道出了經(jīng)濟(jì)、政治、地域、商業(yè)、交通是影響藥物用量流域的因素。古代人參的最常用劑量范圍的縮窄也與地域、商業(yè)等因素有關(guān)。如今隨著人參種植業(yè)的發(fā)展，價(jià)格下降，人參用量已經(jīng)顯著增大。
　　5.現(xiàn)代科學(xué)因素的影響
　　現(xiàn)代藥效學(xué)、毒理學(xué)研究對(duì)中藥用量流域的影響是巨大的。朱砂、細(xì)辛等藥物的用量漸趨于小，馬兜鈴、關(guān)木通的用量幾歸于零，葛根、丹參的用量漸趨于大，凡此種種，都是由現(xiàn)代藥理學(xué)和毒理學(xué)研究影響中藥臨床用量的結(jié)果。細(xì)辛用量下降受傳統(tǒng)科學(xué)認(rèn)識(shí)的影響，大多數(shù)人都按照“細(xì)辛不過錢”用藥；朱砂應(yīng)用減少，包括其用量下降，與人們認(rèn)識(shí)到其中含有重金屬有關(guān)；馬兜鈴、關(guān)木通的應(yīng)用趨停，是因?yàn)槿藗冋J(rèn)識(shí)到其中含有馬兜鈴酸，以及馬兜鈴酸損害腎臟；葛根、丹參用量趨大，是因?yàn)楝F(xiàn)代研究證實(shí)，它們有很好的心腦血管作用。這些都是對(duì)傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)和應(yīng)用的突破和發(fā)展進(jìn)步。
　　6.政府管理規(guī)定的影響因素
　　以前，歷代政府對(duì)于醫(yī)生的臨床藥物用量是不加管理的。藥量大小是醫(yī)生自己的事�！缎滦薇静荨繁徽J(rèn)為是我國歷史上第一部國家藥典，但它并沒有藥量方面的規(guī)定。1953年，我國發(fā)行第一部《中華人民共和國藥典》（簡稱《藥典》）。1958年，國家藥典委員會(huì)增聘中醫(yī)藥專家，組成中醫(yī)藥專門委員會(huì)，根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論和經(jīng)驗(yàn)，起草中藥材和中成藥標(biāo)準(zhǔn)。由此開啟了政府管理醫(yī)生臨床處方中藥用量的歷史。藥典是保證用藥有效性和安全性的指導(dǎo)性法規(guī)，然而各版《藥典》似乎對(duì)中藥安全性的關(guān)注遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了對(duì)中藥有效性的重視。在對(duì)待中藥用量的問題上，人們似乎把用藥安全放在首要位置，而把中藥的有效性放在次要位置。這極有可能讓人感覺到在中藥用量的問題上，首先要保證的安全。而為了保證用藥安全，他們采取了一個(gè)最為簡單但并不合適的做法：一刀切地嚴(yán)格甚至極度控制用量。傅延齡.加強(qiáng)中藥臨床用量問題研究[J].健康報(bào)，2013，4.現(xiàn)在中醫(yī)臨床藥物用量流域縮窄與《藥典》規(guī)定有很大關(guān)系。
　　四、方藥用量流域研究目的與意義
　　1.認(rèn)識(shí)方藥應(yīng)用科學(xué)史實(shí)
　　中藥用量流域是中醫(yī)藥科學(xué)史的一部分。中藥的臨床應(yīng)用歷史不僅僅是哪些藥物、哪些方劑得到應(yīng)用，用于何種病癥的治療，療效如何，它也包括藥物用量的大小，以及用量的變化。研究中藥用量流域，了解不同歷史時(shí)期的中藥用量實(shí)際情況，客觀如實(shí)地加以反映，探討中藥用量流域變化的各種影響因素，如此才能完整勾繪中藥臨床用量的歷史全貌。眾所周知，自然河流的流域常有變化，在枯水季節(jié)或干旱時(shí)期變得狹窄，在汛期或洪水泛濫時(shí)期變得寬泛。此外，自然河流的流域也常受到人為因素的影響，比如筑壩、筑堤、挖掘河床等。本文在后面將要談到，中藥用量流域在歷史上也出現(xiàn)過很大變化，影響因素也很多，既有人為的因素，也有自然等非人為的因素。這一切都是方藥應(yīng)用科學(xué)歷史的重要內(nèi)容。認(rèn)真研究這方面的歷史，以史為鑒，對(duì)于中藥臨床的應(yīng)用、中藥臨床用量規(guī)定的制定和中醫(yī)藥臨床療效以及中醫(yī)藥學(xué)本身的評(píng)價(jià)，都具有重要的參考價(jià)值。
　　2.為臨床用藥提供有效性、安全性指導(dǎo)
　　有效性和安全性是臨床用藥必須考慮的兩個(gè)最為基本的問題。一般而言，人們認(rèn)為經(jīng)方的有效性很好；在方證對(duì)應(yīng)的情況下，經(jīng)方“效如桴鼓”、“其效如神”。明 趙開美講述的沈明卿用經(jīng)方救治疫病的故事，對(duì)經(jīng)方的有效性就是很好的說明。不過，也有人認(rèn)為經(jīng)方效果不好：“古方今病不相能也�！蹦敲�，我們對(duì)經(jīng)方的有效性到底該做如何評(píng)價(jià)？目前中醫(yī)對(duì)常用方劑尚缺少嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃幮�學(xué)評(píng)價(jià)。經(jīng)方的藥效學(xué)評(píng)價(jià)一定要針對(duì)具體的病癥，制定合理的診斷和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。離開合理的診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)，任何關(guān)于方劑有效性的評(píng)價(jià)都難以成立。影響經(jīng)方有效性的因素很多，如診斷辨證結(jié)果、藥材質(zhì)量、制取方法以及服藥方法等，還有
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