上篇 總 論
　　第一章 正常心臟解剖及血液循環(huán)
　　（一）心臟外部結(jié)構(gòu)
　　一般情況下，心臟位于下縱隔內(nèi)，橫徑的1/3 位于中線右側(cè)，2/3 位于中線左側(cè)。心底平面由左上斜向右下，心尖位于左季肋部后。從心尖沿心臟長(zhǎng)軸觀察，心臟近三棱錐形，有三個(gè)面、兩個(gè)緣。其前面緊貼胸壁為胸壁面，其前面的堅(jiān)固胸骨，在鈍性損傷時(shí)對(duì)心臟起保護(hù)作用。其下面緊貼膈肌為膈面，范圍較大。心臟后面主要由左心房后壁組成，其后為食管、支氣管分叉和進(jìn)入兩肺的左右支氣管。胸壁面和膈面以銳角相連形成右側(cè)的銳緣為右心室，左下方胸壁面和膈面以弧形相連形成的鈍緣為左心室。心臟左右兩側(cè)均由胸膜覆蓋。右側(cè)胸膜覆蓋心臟右側(cè)，接近正中線，而左側(cè)胸膜折返遠(yuǎn)離正中線。左胸前到中線5cm 范圍內(nèi)無肺組織覆蓋，稱為心臟裸區(qū)，也稱為心前切跡。心臟形如前后略扁的圓錐體，左右徑略寬而前后徑稍扁，位于胸骨后方和胸椎前方的縱隔之中，其位居正中偏左，大小猶如本人拳頭，主要為心肌構(gòu)成的中空器官，腔內(nèi)充滿血液（圖1-1-1）。
　�。ǘ�）心臟與大血管之間的應(yīng)用解剖
　　1. 右心房 右心房壁薄，表面光滑。右心耳短小，呈三角形，基底部寬大，其上緣與上腔靜脈交界處有竇房結(jié)，為心臟起搏點(diǎn)所在處。近房間隔的中部有一卵圓形的淺凹陷，除下緣外，周圍有增厚的嵴緣，稱為卵圓窩。卵圓窩前上緣可能有未閉的小裂口與左心房相通，稱為卵圓孔未閉。三尖瓣孔與右心房室孔位于右心房?jī)?nèi)面的前下部，正常瓣孔可容納三指尖。上腔靜脈開口處無瓣膜。下腔靜脈與上腔靜脈不位于同一直線上，下腔靜脈入口指向卵圓窩。在胚胎時(shí)期，下腔靜脈入口的前面有極大的右靜脈竇，其基底部大部分沿界嵴附著，有引導(dǎo)胎兒血液由下腔靜脈流向卵圓孔的功能。胎兒出生后，瓣膜退化，遺留在下腔靜脈入口前面，稱為下腔靜脈瓣（enstachian valve）。有些人此瓣仍然存留。在下腔靜脈入口的內(nèi)上方，與三尖瓣孔之間，有冠狀竇口，可容納一指尖。其邊緣往往有一薄膜，來自胚胎時(shí)期的右靜脈瓣，稱為冠狀竇瓣（thebeian valve），其距離房室結(jié)的后方約0.5cm，故其是房間隔上的重要解剖標(biāo)示。自房室結(jié)起，有房室傳導(dǎo)束或房室束（atrio ventricularbundle，HIS 束）沿房室纖維環(huán)上方橫行于房間隔右面。如房間隔缺損是原發(fā)孔型，其下界為房室環(huán)平面。在二尖瓣與三尖瓣環(huán)之上極易損傷房室束。冠狀竇是確認(rèn)房間隔缺損類型最明顯的標(biāo)志，當(dāng)房間隔缺損位于冠狀竇后可確認(rèn)為繼發(fā)孔缺損，反之缺損位于冠狀竇前則可確認(rèn)為原發(fā)孔缺損。
　　2. 右心室 主要由兩部分組成。一部分是流入道，為右心室的體或竇部；另一部分是流出道，為右心室的漏斗部。右心室漏斗部的上界是肺動(dòng)脈瓣；漏斗部的下界為室上嵴，其內(nèi)壁光滑；漏斗部的后壁較薄，緊貼于主動(dòng)脈根部的前壁。肺動(dòng)脈瓣由三個(gè)半月瓣組成。前瓣略偏左側(cè)，肺動(dòng)脈瓣環(huán)是處于肺動(dòng)脈主干和右心室流出道肌壁之間的一個(gè)界限不清楚的構(gòu)造，主要由肺動(dòng)脈根部、肺動(dòng)脈瓣附著的纖維組織和右心室的肌肉組織構(gòu)成。
　　3. 左心房 左心房的前面有左心耳，較突出。左心耳的形態(tài)變異較多，一般可分為4 種類型：①三角形；②菱形；③蟲樣形；④S形。左心耳一般較右心耳狹長(zhǎng)，基底部較窄。左心房壁較右心房壁厚很多，內(nèi)壁平滑，其后壁有四個(gè)孔，左右各二，為肺靜脈的入口。房間隔面上有一處較不平滑的地方是胎兒期卵圓孔瓣所在處。二尖瓣孔位于左心房的下部，距心耳基底部很近，可容納兩指通過。二尖瓣由大瓣和小瓣組成，亦是由前瓣和后瓣組成。前瓣位于前內(nèi)側(cè)靠近主動(dòng)脈的一邊，而后瓣位于后外側(cè)。前外交界對(duì)準(zhǔn)左腋前線方向，而后內(nèi)交界對(duì)準(zhǔn)脊柱右緣。
　　4. 左心室 略呈狹長(zhǎng)形，肌壁是整個(gè)心臟肌肉最厚的部分，約為右心室肌壁厚度的三倍，二尖瓣在開放時(shí)下垂入左心室內(nèi)，其大瓣基部與主動(dòng)脈無冠狀動(dòng)脈瓣和左冠狀動(dòng)脈瓣之間的垂幕狀組織連接，形成一個(gè)分隔，劃分左心室為后半部（流入道）和前半部（流出道）。室間隔大部分是由極厚的肌肉組成，向右心室突出，其凹面在左心室。從心室的橫剖面可看到左心室肌壁為一圓筒形，其邊界從心臟外面看相當(dāng)于室間隔溝和后室間溝。室間隔的上部是纖維組織，形成薄膜狀，稱為室間隔膜部，此隔將主動(dòng)脈前庭或主動(dòng)脈下竇與右心房下部、右心室上部隔開。主動(dòng)脈前庭或主動(dòng)脈下竇形似管狀，壁極光滑，為左心室流出道的主要部分。其前壁為肌肉組織，由鄰近的室間隔和心室壁組成，后內(nèi)側(cè)壁為纖維組織，由二尖瓣大瓣附著部分和有關(guān)的室間隔膜部組成。
　　5. 主動(dòng)脈 起自左心室主動(dòng)脈的前庭部，有纖維組織散發(fā)成環(huán)狀嵌入周圍組織。主動(dòng)脈根部有三個(gè)膨出處，相當(dāng)于三個(gè)主動(dòng)脈瓣的部位，稱為主動(dòng)脈竇。主動(dòng)脈瓣呈半月形，故稱半月瓣。當(dāng)左心室處于舒張期的時(shí)候，三個(gè)瓣膜關(guān)閉緊密；處于收縮期時(shí)，三個(gè)瓣膜完全開放，瓣孔呈三角形。在胚胎發(fā)育時(shí)，主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈分隔后，主動(dòng)脈前面的兩個(gè)瓣正對(duì)肺動(dòng)脈后面的兩個(gè)瓣，由于動(dòng)脈干的旋轉(zhuǎn)，主動(dòng)脈右前瓣幾乎轉(zhuǎn)至正前方。為了避免混淆，根據(jù)有無冠瓣動(dòng)脈開口，統(tǒng)一命名稱為左冠狀動(dòng)脈瓣、右冠狀動(dòng)脈瓣和無冠狀動(dòng)脈瓣。冠狀動(dòng)脈開口略低于主動(dòng)脈瓣的游離緣，且瓣孔開放時(shí)呈三角形，瓣膜并不緊貼于主動(dòng)脈壁上。經(jīng)主動(dòng)脈切口施行主動(dòng)脈瓣手術(shù)時(shí)，為避免撕裂右冠狀動(dòng)脈開口，切口下端需彎向右側(cè)，正對(duì)無冠狀動(dòng)脈瓣。
　�。ㄈ�）心臟瓣膜
　　心臟共有四個(gè)瓣膜，分為房室瓣和半月瓣兩類。瓣膜損傷時(shí)可能形成狹窄或關(guān)閉不全。房室瓣分隔心房和心室，右心房和右心室之間是三尖瓣，左心房和左心室之間是二尖瓣。兩個(gè)半月瓣分別位于和隔離與肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈相連的右心室和左心室。
　　1. 二尖瓣 是由二尖瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌和左心室壁組成的復(fù)合體。二尖瓣環(huán)主要由心臟內(nèi)左右纖維三角及其沿房室口延伸的纖維構(gòu)成。后瓣葉附著于左心室后壁上，前瓣葉附于將二尖瓣和主動(dòng)脈瓣分隔開的瓣膜間纖維體上。因?yàn)楹蟀耆~附著于球形螺旋形肌束上，故瓣環(huán)有類似括約肌的功能。心臟收縮期二尖瓣面積縮減約25%。瓣環(huán)在舒張期呈圓形，在收縮期呈扁平形。
　　二尖瓣葉是一個(gè)整體結(jié)構(gòu)，但前后瓣葉也各有功能。前瓣葉基底大約占瓣環(huán)周長(zhǎng)的1/3，而后瓣葉大約為基底周長(zhǎng)的2/3，前瓣葉比后瓣葉狹長(zhǎng)，但兩瓣葉面積大小近似。兩瓣葉相互連接處稱為交界，有前、后兩個(gè)交界。后葉有兩個(gè)假的聯(lián)合將其分為三個(gè)階段：側(cè)葉、中央葉和間葉。正常成人二尖瓣的開口面積是4～5cm2，是風(fēng)濕性心臟病容易受累的瓣膜。
　　2. 三尖瓣 三尖瓣的功能性解剖比較復(fù)雜。該房室瓣有三個(gè)瓣葉：隔瓣、前瓣和后瓣。隔瓣的基底部通過纖維環(huán)連接在室間隔上，游離緣通過腱索直接與室間隔相連。前瓣的基底部通過纖維環(huán)連接在右心室前壁上，其游離邊緣通過腱索固定，大部分腱索與前乳頭肌相連，其余的分布在鄰近的隔葉和室間隔隔束的區(qū)域。后瓣的基底部通過纖維環(huán)連接到右心室的后壁（膈面），游離緣通過腱索連接到前乳頭肌上。三個(gè)瓣葉的解剖結(jié)構(gòu)使得三尖瓣的功能較二尖瓣更加復(fù)雜。成人三尖瓣口的面積大約是8cm2，瓣環(huán)的周長(zhǎng)是11～14cm。
　　3. 主動(dòng)脈瓣 主動(dòng)脈瓣的功能不僅僅依賴于主動(dòng)脈瓣葉，因此最好把主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)視為一個(gè)整體。主動(dòng)脈根部有4 個(gè)解剖結(jié)構(gòu)：主動(dòng)脈環(huán)、主動(dòng)脈瓣葉、主動(dòng)脈竇（valsalva竇）和竇管交界。主動(dòng)脈環(huán)連接主動(dòng)脈根部與左心室，呈扇形嵌入主動(dòng)脈瓣葉，瓣葉形狀類似半月形。主動(dòng)脈環(huán)大約45%附著于室間隔，55%附著于纖維組織，近側(cè)由瓣環(huán)、遠(yuǎn)側(cè)由管交界包圍著的主動(dòng)脈壁部分是主動(dòng)脈竇。機(jī)體共有三個(gè)主動(dòng)脈竇和三個(gè)瓣葉，分別為：右主動(dòng)脈竇（瓣）、左主動(dòng)脈竇（瓣）和無冠狀動(dòng)脈竇（瓣）。左冠狀動(dòng)脈起自左主動(dòng)脈竇，右冠狀動(dòng)脈起自右主動(dòng)脈竇。
　　兩個(gè)主動(dòng)脈瓣葉相交的最高點(diǎn)，稱為接合緣。共有三個(gè)接合緣，接合緣下面的三角形間隙稱為接合下三角。這些三角形間隙對(duì)主動(dòng)脈瓣功能也很重要。左右瓣葉之間的接合下三角由心肌構(gòu)成，另外兩個(gè)由纖維組織構(gòu)成。竇管交界是一個(gè)嵴，將主動(dòng)脈竇末端與升主動(dòng)脈起始部分開，主動(dòng)脈瓣接合緣就位于竇管交界下面。
　　雖然主動(dòng)脈瓣葉是主動(dòng)脈瓣最重要的組成部分，但其他瓣葉也影響其功能，例如，主動(dòng)脈瓣環(huán)或竇管交界擴(kuò)張，造成主動(dòng)脈瓣葉移位而引起主動(dòng)脈瓣的病變。主動(dòng)脈竇于主動(dòng)脈瓣葉的開放和關(guān)閉上起到了重要的作用，并且在心動(dòng)周期中將機(jī)械壓力減少到最小。但是單獨(dú)的主動(dòng)脈竇的解剖異常并不引起主動(dòng)脈關(guān)閉不全。這就是為什么主動(dòng)脈竇破入到其他心室還可以完全勝任主動(dòng)脈瓣的原因（圖1-1-2，圖1-1-3）。
　　圖1-1-2 心臟瓣膜圖 圖1-1-3 心臟腔內(nèi)血液循環(huán)
　　（四）冠狀循環(huán)-心臟自身血液循環(huán)
　　供應(yīng)心臟血液的主要是冠狀動(dòng)脈，有左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈。左冠狀動(dòng)脈起源于升主動(dòng)脈根部左側(cè)，起始部分稱為左冠狀動(dòng)脈主干，左下方分出前降支到心尖部、回旋支到左心后部，負(fù)責(zé)供血至室間隔前部、左心室大部、右心室前部和左心房；右冠狀動(dòng)脈起始自升主動(dòng)脈右側(cè)，供血至室間隔后部、右心房和右心室。
　　靜脈和動(dòng)脈相伴隨，左右心的靜脈匯合成心大靜脈，在心臟后面注入冠狀靜脈竇內(nèi)，然后回流入右心房?jī)?nèi)（圖1-1-4）。
　　（五）體循環(huán)與肺循環(huán)路徑
　　1. 體循環(huán)路徑（大循環(huán)） 左心室主動(dòng)脈（胸主動(dòng)脈） 主動(dòng)脈（腹主動(dòng)脈）小動(dòng)脈毛細(xì)血管網(wǎng)動(dòng)脈段毛細(xì)血管網(wǎng)靜脈段小靜脈上腔靜脈、下腔靜脈右心房。
　　2. 肺循環(huán)路徑（小循環(huán)） 右心室肺動(dòng)脈肺毛細(xì)血管網(wǎng)肺靜脈左心房（圖1-1-5）。
　　圖1-1-5 人體血液循環(huán)
　　3. 體循環(huán)與肺循環(huán)交匯在心臟（圖1-1-6）
　　圖1-1-6 心臟血液循環(huán)
　　（龔仁蓉）
　　第二章 體 外 循 環(huán)
　　第一節(jié) 體外循環(huán)的概念
　　體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC），又稱心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass，CPB），是用一種稱為人工心肺機(jī)或者體外循環(huán)機(jī)的特殊裝置，可暫時(shí)代替心臟和肺工作，進(jìn)行血液循環(huán)及氣體交換�；�本原理是將人體靜脈血經(jīng)上腔靜脈、下腔靜脈引出體外，經(jīng)人工肺氧合并排出二氧化碳，再將氧合后的血液經(jīng)人工心臟泵入人體動(dòng)脈系統(tǒng)，維持全身重要器官的血流灌注和氧供。體外循環(huán)的應(yīng)用，既保證了心臟手術(shù)時(shí)清晰的手術(shù)視野，又保證了心臟重要器官的供血，是心臟大血管外科手術(shù)順利進(jìn)行的重要保證措施。體外循環(huán)雖然主要應(yīng)用于心內(nèi)直視手術(shù)，但其臨床應(yīng)用的范圍已經(jīng)涉及許多領(lǐng)域。凡是進(jìn)行心肺支持、血流暫停的旁路循環(huán)，都可稱為廣義的體外循環(huán)。
　　第二節(jié) 體外循環(huán)基本裝置
　　一、血 泵
　　血泵又稱為人工心，是體外循環(huán)機(jī)的核心組成部分，主要作用是替代人體心臟的射血功能，同時(shí)也可利用其回收、利用術(shù)中失血及灌注心臟停搏液。主泵主要有兩種類型：滾壓泵和離心泵。其中滾壓泵是目前臨床上最常用的配置，然而對(duì)于一些大體重、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者常使用離心泵作為主泵，其可以明顯減少血細(xì)胞破壞。離心泵目前還多用于心室輔助，肝移植時(shí)的靜脈轉(zhuǎn)流、左心轉(zhuǎn)流、體外膜肺氧合等體外循環(huán)輔助和支持技術(shù)方面。
　�。ㄒ唬�滾壓泵
　　滾壓泵由泵頭、泵管、控制面板、電器傳送裝置及手動(dòng)裝置等組成。泵頭分為兩部分，即滾壓軸和泵槽。其工作原理為：將泵管置于泵槽中，電機(jī)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)通過傳動(dòng)裝置傳入泵的中心軸，帶動(dòng)與中心軸相連接的滾壓軸自行運(yùn)轉(zhuǎn)，在泵槽內(nèi)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，對(duì)泵管外壁單方向滾動(dòng)擠壓，推動(dòng)泵管內(nèi)血液流動(dòng)，滾壓泵流量則由機(jī)內(nèi)電腦通過計(jì)算滾軸轉(zhuǎn)速與泵管內(nèi)容量的乘積而間接得到。滾壓泵頭一般為兩個(gè)，可自身旋轉(zhuǎn)，能減少滾壓中的摩擦。滾壓泵有單頭泵和雙頭泵兩種類型。
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