第一章總 論
第一節(jié)介入放射學(xué)基本概念
【背景】介入放射學(xué)（interventional radiology)源于放射診斷學(xué)中的侵襲性診斷亞專 業(yè)，是一門由醫(yī)學(xué)影像學(xué)與臨床微創(chuàng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合的新興邊緣學(xué)科。隨著影像引導(dǎo)設(shè)備的不 斷更新和有關(guān)器材、技術(shù)的不斷發(fā)展，介入放射學(xué)所涵蓋的診療領(lǐng)域也不斷增加，包括心 臟、腦血管、外周血管、胃腸道、肝膽、泌尿生殖、呼吸系統(tǒng)和骨骼軟組織等系統(tǒng)的疾病。
【定義】介入放射學(xué)是臨床與影像診斷相結(jié)合并進行微創(chuàng)治療的醫(yī)學(xué)專業(yè)，即在醫(yī)學(xué) 影像設(shè)備的引導(dǎo)下，經(jīng)皮或經(jīng)腔進行診斷和治療的微創(chuàng)醫(yī)學(xué)。介入放射醫(yī)生則是利用影像 引導(dǎo)進行微創(chuàng)治療的專業(yè)臨床醫(yī)生。介入放射學(xué)的特性決定了介入放射醫(yī)生必須具備以 下能力:①具有影像診斷和輻射安全的專業(yè)知識和技能;②具備適用于多種疾病和器官影 像弓I導(dǎo)下進行微創(chuàng)操作技術(shù)的專業(yè)知識和技能;③具有對介入放射診療范圍內(nèi)適合影像弓I 導(dǎo)的介入治療患者的評估和處理的專業(yè)知識和技能;④具備對介入新技術(shù)、器材及操作方 法的不斷發(fā)明和創(chuàng)新的能力。因此，介入放射學(xué)是一門獨特的，有別于內(nèi)科、外科和放射診 斷學(xué)及其他醫(yī)學(xué)�？苹騺唽？频膶W(xué)科。
介入放射學(xué)最大特點是微創(chuàng)性，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比較，其創(chuàng)傷性及危險性小、治療見 效快、恢復(fù)時間短。其他特點還包括應(yīng)用廣泛、簡便易行、可重復(fù)性強、定位準(zhǔn)確、療效高及 多種技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用。
【分類和基本內(nèi)容】介入放射學(xué)按治療途徑（方法）分類:血管內(nèi)介入放射學(xué)、非血管 性介入放射學(xué);按引導(dǎo)設(shè)備分類:X線介入放射學(xué)、CT介入放射學(xué)、B超介入放射學(xué)、MRI介 入放射學(xué);按治療領(lǐng)域分類:神經(jīng)介入放射學(xué)、心臟介入放射學(xué)、外周血管介入放射學(xué)、綜合 介入放射學(xué)(主要為腫瘤介入放射學(xué)、非血管性介入放射學(xué))等。
血管內(nèi)介入放射學(xué)主要包括:基本插管技術(shù)（Seldinger及改良Seldinger技術(shù)、選擇性和 超選擇性血管插管技術(shù)）、選擇性血管造影術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管局部藥物灌注術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)、 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)、經(jīng)皮腔內(nèi)支架置人術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)、經(jīng)皮血管內(nèi)異物和 血栓取出術(shù)、經(jīng)皮血管內(nèi)導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植人術(shù)等。
非血管性介入放射學(xué)主要包括:經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)、經(jīng)皮局部藥物注射術(shù)、經(jīng)皮穿刺內(nèi)引 流術(shù)、經(jīng)皮穿刺外引流術(shù)、非血管管腔狹窄擴張術(shù)、內(nèi)支架置入術(shù)、經(jīng)皮椎間盤治療術(shù)、經(jīng)皮 椎體成形術(shù)、輸卵管再通術(shù)、經(jīng)皮物理及化學(xué)消融術(shù)、經(jīng)皮放射性粒子植人術(shù)等。
【影像引導(dǎo)設(shè)備】介入放射學(xué)的影像導(dǎo)向設(shè)備，在早期僅限于X線影像設(shè)備，目前它 仍然占一定地位。如在骨關(guān)節(jié)病灶的穿刺活檢、引流和造瘺、血管成形、結(jié)石處理、狹窄管 腔擴張等介入性技術(shù)中，都需要用X線來導(dǎo)向和監(jiān)視。CT導(dǎo)向穿刺具有穿刺診斷率高、并 發(fā)癥少等優(yōu)點。它的應(yīng)用得到普遍重視，已用于很多領(lǐng)域。但其缺點是費時間、費用高、器 官運動可能會影響圖像質(zhì)量。隨著CT機的發(fā)展和CT導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，CT引導(dǎo)下的介入 診療技術(shù)將得到更廣泛的應(yīng)用。
超聲圖像儀，特別是帶穿刺針探頭的動態(tài)B型超聲圖像儀，也是常用的一種導(dǎo)向設(shè)備。
磁共振成像儀也可用做介入性技術(shù)的導(dǎo)向設(shè)備。特別是近年開發(fā)的開放式磁共振成 像系統(tǒng)，臨床醫(yī)生可以隨意接近正在掃描過程中的患者，更適用于介入性磁共振成像技術(shù)。
(倪才方王萬勝）
第二節(jié)介入放射學(xué)發(fā)展史
介入放射學(xué)的形成和發(fā)展同其他學(xué)科一樣，也經(jīng)歷了一個相對漫長的探索過程，是先 驅(qū)們對醫(yī)學(xué)科學(xué)英勇無畏的獻(xiàn)身精神和不屈不撓的創(chuàng)新精神的生動寫照。
在Roentgen發(fā)現(xiàn)X線不久，Hasher、Morton等即在1896年開始用石膏作為對比劑進行 尸體動脈造影。1910年Franck和Alwens將造影劑注射到活狗及活兔的動脈內(nèi)。1912年 Bleichroeder用狗做實驗，探索了長時間將導(dǎo)管留置在其動脈內(nèi)的可行性，同年又將一根導(dǎo) 尿管插人自己股動脈內(nèi)，首次實現(xiàn)了人類血管內(nèi)導(dǎo)管插管技術(shù)。1923年德國Berberich和 法國SiCard、FOTestier分別使用溴化鍶、碘罌子油成功進行了人體靜脈造影。1924年美國的 Brooks用碘化鈉做了第1例股動脈造影。1928年Moniz完成了直接法腦血管造影。1929 年Dos Santos采用長針經(jīng)皮腰部穿刺做腹主動脈造影成功。同年Forsmami從上臂靜脈將 導(dǎo)尿管插人自己的右心房，首創(chuàng)了心導(dǎo)管造影術(shù)。1941年古巴的Farinas采用股動脈切開 插管作腹主動脈造影，但因操作復(fù)雜且并發(fā)癥較多而未能推廣。1951年P(guān)eirce切開動脈后 通過套管作經(jīng)皮置管術(shù)。同年，Bierman采用頸總動脈和肱動脈切開方法作選擇性內(nèi)臟動 脈造影，并進行了第一次動脈灌注化療。介入放射學(xué)先驅(qū)們20世紀(jì)上半葉的一系列有益探 索為現(xiàn)代介入放射學(xué)學(xué)科的建立起到了重要鋪墊作用。但此期間，大多數(shù)介入操作需切開 血管，因此對患者創(chuàng)傷大，且操作復(fù)雜，從而大大限制了其在臨床的推廣應(yīng)用。
1953年瑞典Sven-Ivar Seldinger醫(yī)師首創(chuàng)了經(jīng)皮股動脈插管作血管造影的方法。他采 用穿刺針、導(dǎo)絲和導(dǎo)管的置換來完成過去繁雜的血管內(nèi)置管操作。由于該法操作簡單、損 傷小、安全、準(zhǔn)確、無需縫合血管，完全替代了以往手術(shù)切開暴露血管再進行血管造影的方 法，因而很快被廣泛采用，成為介入放射學(xué)的基本操作技術(shù)，同時也奠定了現(xiàn)代介入放射學(xué) 學(xué)科發(fā)展的基石。目前，Seldinger技術(shù)不僅是血管造影術(shù)的經(jīng)典技術(shù)，其基本原理還應(yīng)用于 其他管腔病變的穿刺、介入治療中，如膽管等。
Seldinger在1958年介紹了經(jīng)皮股動脈插管行全腦血管造影，1958年Odman、1962年 Strom、1969年Rosch基于Seldinger技術(shù)先后開展了腹腔動脈、腸系膜上下動脈造影和超選擇 性動脈造影。1956年Oedman、Morino和Tillander分別改進導(dǎo)管頭作選擇性插管。1967年 Judkins采用股動脈穿刺的方法進行了冠狀動脈造影，從此血管造影術(shù)得以進一步發(fā)展和 推廣。
1964年美國放射學(xué)家Dotter在給一位進行性壞疽而準(zhǔn)備截肢患者作左下肢動脈造影 時，意外地將導(dǎo)管插人了狹窄的動脈，使狹窄的血管得到了擴張，改善了肢體的血液循環(huán)， 從而取得了使壞疽愈合并避免截肢的治療效果。在此啟示下，Dotter開創(chuàng)了經(jīng)皮同軸導(dǎo)管 血管成形技術(shù)(PTA)，其標(biāo)志著介入放射學(xué)的形成。因為他改變了放射診斷醫(yī)生僅作診斷 不作治療的傳統(tǒng)模式，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榧�影像診斷與介入治療于一體的臨床醫(yī)生，同時，激勵著 其他臨床專業(yè)醫(yī)生投身到介入治療新領(lǐng)域，從而推動介入放射學(xué)的發(fā)展。雖然Dotter當(dāng)時 采用較粗的同軸導(dǎo)管強行擴張狹窄，使動脈內(nèi)膜遭受嚴(yán)重的損傷而影響了它的推廣，但為 球囊導(dǎo)管擴張術(shù)和內(nèi)支架成形術(shù)的廣泛應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。因此，Dotter被譽為“介入放射學(xué) 之父'
1967 年 Margulis 在美國放射學(xué)雜志(Americare JournalAJR)上提出了 “介入
放射學(xué)是一個新的學(xué)科(亞專業(yè)）”。1976年Wallace在Cancer雜志上以“/ratenie/itionoZ Ra- dWogy”為題系統(tǒng)地闡述了介入放射學(xué)的概念，并于1979年在歐洲放射學(xué)會第一次介入放 射學(xué)學(xué)術(shù)會議上做了專題介紹，此命名在國際學(xué)術(shù)界達(dá)成共識。
1973年Andreas Gruntzig發(fā)明了球囊導(dǎo)管(balloon catheter)后，使經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)在 臨床上普遍應(yīng)用。1977年Eurich首先把經(jīng)皮血管成形術(shù)應(yīng)用于冠狀動脈，繼而在歐美普遍開 展。Dotter在1969年首先完成了血管內(nèi)支架置人術(shù)的動物實驗，1983年他又首創(chuàng)了鎳鈦記憶 合金螺旋管狀支架。1985年Gianturco和Palmaz分別創(chuàng)造了不鎊鋼Z型自膨式和球囊擴張式 支架。1986年，Puol和Sigmart將第一枚冠狀動脈支架置人人體。20世紀(jì)90年代支架廣泛應(yīng) 用于臨床。以后，新的血管介入技術(shù)、器材的不斷涌現(xiàn)，使血管內(nèi)介入放射學(xué)日趨成熟。
介入技術(shù)不僅用于血管性疾病，也被廣泛用于非血管性疾病。早在19世紀(jì)80年代就 有經(jīng)皮穿刺活檢的報道，但一直都是淺表部位病變穿刺活檢和盲目穿刺活檢，以后逐步發(fā) 展到在X線透視下用粗針穿刺活檢。20世紀(jì)60年代后，隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、穿刺針、穿刺 方法及組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)的發(fā)展，經(jīng)皮穿刺活檢逐步完善起來。目前，應(yīng)用較廣的是超聲和 CT導(dǎo)向下穿刺活檢。前者早在1975年就有Holm等報道，并取得滿意結(jié)果;后者則在1976 年由Haaga首先做了 15例的報道。首先報道超聲導(dǎo)向下經(jīng)皮插管引流者為Gnmvall等，而 首先報道CT導(dǎo)向下作引流者為Stephenson等。體內(nèi)空腔臟器的經(jīng)皮穿刺造瘺引流術(shù)最早 為經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，由Goodwin于1955年首先報道，用于腎盂積水的引流，這一技術(shù)還用于尿 液培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)檢查及尿動力學(xué)測定，后來又發(fā)展為內(nèi)引流術(shù)。此外，經(jīng)肝穿刺膽管內(nèi)外引 流、經(jīng)皮穿刺胃造瘺、消化道狹窄的成形術(shù)、輸卵管再通術(shù)、經(jīng)皮穿刺椎間盤摘除術(shù)等均標(biāo) 志著非血管性介入放射的發(fā)展與成功。
設(shè)備的改良在介入放射學(xué)的發(fā)展中也起了重要的作用。1932年Moniz與Caldas第一 次使用人工快速換片機，能連續(xù)進行動脈相、毛細(xì)血管相及靜脈相攝片。1943年J Sanchez- Perez開始使用自動換片機。20世紀(jì)80年代后，介入放射學(xué)的發(fā)展更為迅速，如影像增強 器、自動注射器等，隨之出現(xiàn)電視影像增強透視、電影攝影和電視錄像。Johnson等利用杠桿 原理發(fā)明了不鎊鋼高壓注射器，其后不久瑞典人Ake Gilund發(fā)明了第一個高壓注射器與雙 向膠卷換片器。數(shù)字減影血管造影機（digital substraction angiography，DSA)的出現(xiàn)，是介入 放射學(xué)發(fā)展歷程上的一個里程碑，它能夠使用濃度較低的對比劑，得到清晰的減影后的血 管造影圖像，使介入放射學(xué)更易于開展。超聲實時監(jiān)視穿刺和CT引導(dǎo)穿刺方法的出現(xiàn)，降低了血管損傷等并發(fā)癥的出現(xiàn)，穿刺成功率明顯提高。隨后又出現(xiàn)了 MR引導(dǎo)下的介入操 作，使介入診斷與治療更加精確與豐富，并且減少了介入放射學(xué)醫(yī)生的放射性損傷。
對比劑也由不良反應(yīng)較多且易發(fā)生過敏的離子型對比劑，改良為非離子型對比劑和等滲型對比劑；由于對比劑的不良反應(yīng)輕微，不至于掩蓋與疾病本身相關(guān)或手術(shù)相關(guān)的癥狀， 術(shù)者能夠準(zhǔn)確判斷出現(xiàn)某種癥狀的原因，從而進行針對性的處理，使并發(fā)癥大為減少，進一 步有利于介入放射學(xué)的發(fā)展。
在影像監(jiān)視手段不斷提高和完善的同時，介入放射學(xué)使用的器材也得到巨大的發(fā)展，為介入放射學(xué)安全、高效、可靠的發(fā)展提供了基本的條件，如穿刺針、導(dǎo)絲、血管鞘、導(dǎo)管等 經(jīng)皮導(dǎo)人的介入器材外徑由粗變細(xì)、材質(zhì)由硬變軟、柔順性由差變好，這些使得介入操作對 患者損傷也越來越小、介入操作的難度也大大降低。例如，球囊導(dǎo)管的外徑越來越小的同 時，球囊的可達(dá)直徑則越來越大，所能承受的壓力也越來越大;同樣金屬支架在保證生物相 容性的基礎(chǔ)上，推送器的直徑越來越小，而支架的直徑越來越大，并且更加能夠適應(yīng)生理彎 曲，使得管腔成形術(shù)蓬勃發(fā)展起來。
介入放射醫(yī)生對學(xué)科的大力建設(shè)對介入放射技術(shù)在臨床上成功而廣泛的應(yīng)用起到了 重要作用。1974年美國成立心血管放射學(xué)會（Society of Cardiovascular Radiology， SCVR)， 1983 年更名為心血管和介入放射學(xué)學(xué)會（Society of Cardiovascular and Interventional Radiolo?gy， SCVIR) 。1990年，鑒于介入放射學(xué)的快速發(fā)展，SCVIR開始制定介入放射學(xué)治療規(guī)范。 同年，SCVIR主辦的專業(yè)雜志JVIR正式創(chuàng)刊。1991年，介入放射學(xué)被美國醫(yī)學(xué)畢業(yè)生教育 認(rèn)證委員會批準(zhǔn)為一門隸屬于放射學(xué)的2級學(xué)科。2002年，SCVIR正式更名為介入放射學(xué) 會（Society of Interventional Radiology，SIR)。
自20世紀(jì)70年代后期以來，隨著介入技術(shù)的逐步成熟和推廣，以及高科技影像設(shè)備、 新穎對比劑和介入器材進入臨床，特別在最近3