2011年4月原衛(wèi)生部發(fā)布《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011133號），隨后陸續(xù)發(fā)布《醫(yī)院評審暫行辦法》、《三級綜合醫(yī)院評審細則》、《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》以及各類專科醫(yī)院評審標準，新一輪醫(yī)院評審工作正在全國范圍內(nèi)有序開展。新的醫(yī)院評審標準設(shè)有“核心條款”（在標準中以“★”標識，其中三級綜合醫(yī)院48項），要求所有核心條款都必須至少達到“C”級，才能通過評審，“核心條款”具有“一票否決”的特性。本書結(jié)合我國醫(yī)院工作實際情況，以三級綜合醫(yī)院評審標準為范例，對每一個“核心條款”分別從政策背景、標準解讀、資料準備、關(guān)鍵要素、涉及部門和內(nèi)審方法等方面進行了深刻剖析和實踐探索，為醫(yī)院做好內(nèi)審和自評提供操作指南。該書既可作為各級各類醫(yī)院開展新一輪醫(yī)院等級評審的內(nèi)部評審培訓教材和工具書，也可作為醫(yī)院評審者和研究者的參考書。
第一章 堅持醫(yī)院公益性
第一節(jié) 承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)
對口支援（1.3.1.1）
第二節(jié) 應(yīng)急管理
一、應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)（1.4.2.1）
二、災(zāi)害脆弱性分析（1.4.3.1）
三、應(yīng)急預(yù)案（1.4.3.2）
第二章 醫(yī)院服務(wù)
第一節(jié) 急診綠色通道管理
一、急診檢診、分診及落實首診負責制（2.3.2.1）
二、重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范（2.3.2.2）
第二節(jié) 患者的合法權(quán)益
保障患者合法權(quán)利（2.6.1.1）
第三節(jié) 投訴管理
一、貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》（2.7.1.1） 第一章 堅持醫(yī)院公益性
第一節(jié) 承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)
對口支援（1.3.1.1）
第二節(jié) 應(yīng)急管理
一、應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)（1.4.2.1）
二、災(zāi)害脆弱性分析（1.4.3.1）
三、應(yīng)急預(yù)案（1.4.3.2）
第二章 醫(yī)院服務(wù)
第一節(jié) 急診綠色通道管理
一、急診檢診、分診及落實首診負責制（2.3.2.1）
二、重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范（2.3.2.2）
第二節(jié) 患者的合法權(quán)益
保障患者合法權(quán)利（2.6.1.1）
第三節(jié) 投訴管理
一、貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》（2.7.1.1）
二、妥善處理醫(yī)療糾紛（2.7.1.2）
第三章 患者安全
第一節(jié) 確立查對制度，識別患者身份
嚴格執(zhí)行查對制度（3.1.2.1）
第二節(jié) 確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤
手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程（3.3.3.1）
第三節(jié) 臨床“危急值”報告制度
嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程（3.6.2.1）
第四節(jié) 妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件
醫(yī)療安全（不良）事件報告制度與工作流程（3.9.1.1）
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
第一節(jié) 醫(yī)療技術(shù)管理
一、實行高風險技術(shù)操作人員授權(quán)制度（4.3.5.1）
二、實施資格許可授權(quán)動態(tài)管理（4.3.5.2）
第二節(jié) 住院診療管理與持續(xù)改進
一、平均住院日管理（4.5.7.4）
二、住院時間超過30天的患者管理（4.5.7.5）
第三節(jié) 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進
一、手術(shù)質(zhì)量與安全管理（4.6.8.2）
二、“非計劃再次手術(shù)”管理（4.6.8.3）
第四節(jié) 麻醉管理與持續(xù)改進
一、麻醉后復(fù)蘇室管理（4.7.5.1）
二、麻醉后復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程（4.7.5.2）
第五節(jié) 急診管理與持續(xù)改進
急會診管理（4.8.4.3）
第六節(jié) 重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進
一、重癥醫(yī)學科布局與設(shè)備（4.9.1.1.1）
二、重癥醫(yī)學床位設(shè)置與人力資源配置（4.9.1.1.2）
三、重癥醫(yī)學科管理（4.9.2.1）
第七節(jié) 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進
一、規(guī)范使用與管理抗菌藥物（4.15.5.1）
二、抗菌藥物分級管理與細菌耐藥管理（4.15.5.2）
三、圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理（4.15.5.3）
四、抗菌藥物購用管理（4.15.5.4）
五、藥物安全性監(jiān)測與管理（4.15.6.1）
六、突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理（4.15.6.2）
第八節(jié) 輸血管理與持續(xù)改進
一、標本采集及輸血前核對制度（4.19.4.3）
二、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測（4.19.5.1）
三、臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控（4.19.5.2）
四、控制輸血嚴重危害的預(yù)案（4.19.5.4）
第九節(jié) 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進
一、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測與預(yù)防
……
第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進
第六章 醫(yī)院管理
2011年4月18日，衛(wèi)生部印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]33號），對實施手術(shù)、介入等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。其中要求：實行手術(shù)醫(yī)師資格準人制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制，以及實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。
2012年8月3日，衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]94號）的通知，制訂了手術(shù)分級及授權(quán)管理制度。高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)管理制度的實行提高了醫(yī)療質(zhì)量，確保了高風險診療操作的質(zhì)量與患者的安全，保障了醫(yī)療安全，降低了醫(yī)療風險，維護了患者合法權(quán)益。
（三）解讀
高風險診療技術(shù)項目對于三級醫(yī)院來說，受人力資源配置、設(shè)備配備與專業(yè)技術(shù)人員的診療熟練程度的現(xiàn)狀，診療技術(shù)項目的目錄內(nèi)容會有很大的不同。受醫(yī)院發(fā)展引進或培養(yǎng)人才的影響，診療技術(shù)分級項目的變更是動態(tài)的，也是必要的，實施有效監(jiān)管受病例數(shù)的影響。定期對技術(shù)項目進行更新，建立操作人員的技術(shù)檔案，勢必對信息化提出更高的要求，將加大信息化建設(shè)的資本投入。
依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》根據(jù)風險性和難易程度不同，將手術(shù)分為四級，手術(shù)分級所依據(jù)的標準沒有具體的可量化指標，是按手術(shù)風險、手術(shù)過程、手術(shù)技術(shù)難度的定性來劃分界定，對不同的醫(yī)院和醫(yī)師提出了具體的要求。在執(zhí)業(yè)過程中應(yīng)嚴格遵守診療技術(shù)項目，對定期更新技術(shù)項目目標提出更高的要求。
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醫(yī)務(wù)處、臨床手術(shù)科室、麻醉科、介入、腔鏡診療等高風險技術(shù)操作科室。
（五）內(nèi)審方法
1.資料查閱醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度與流程，包括規(guī)范、統(tǒng)一的醫(yī)療新技術(shù)審批、臨床應(yīng)用管理流程；一、二、三類醫(yī)療技術(shù)分類分級管理；高風險醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用與授權(quán)管理；臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序；醫(yī)療技術(shù)保障患者安全措施、風險處置；提供需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄（有分級、是否高風險）；數(shù)據(jù)與實際顯示，具有醫(yī)療風險預(yù)警機制，對醫(yī)療技術(shù)的分級、準人、授權(quán)、中止進行動態(tài)管理，尤其對新技術(shù)、新項目及臨床科研項目實施追蹤管理。
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