一、高危藥品風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因
　　藥品風(fēng)險(xiǎn)是指藥品（原料藥、制劑、生物制品和生物技術(shù)產(chǎn)品）在整個(gè)產(chǎn)品周期內(nèi)面臨的質(zhì)量、傷害或損失等不測(cè)事件的可能性，如藥源性疾病、藥害事件的可能性以及不良反應(yīng)的發(fā)生等。藥品風(fēng)險(xiǎn)可分為天然風(fēng)險(xiǎn)和人為風(fēng)險(xiǎn)，天然風(fēng)險(xiǎn)是指已知和未知的藥品不良反應(yīng)，人為風(fēng)險(xiǎn)則與藥品的質(zhì)量、藥品的不合理使用等有關(guān)。
　　高危藥品在臨床應(yīng)用中若使用不當(dāng)，會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害甚至死亡，這也是導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)，事件發(fā)生的主要因素。由此可見(jiàn)，高危藥品在臨床使用中具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，而這些風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生，往往由以下幾方面造成。
　　1.用藥管理系統(tǒng)不完善
　�。�1）缺乏標(biāo)準(zhǔn)操作流程：如較隨意地配制肝素、氯化鉀等高危藥品，使這些藥物濃度過(guò)高或過(guò)低，不符合治療要求。（2）缺乏完善的雙人檢查制度：科室工作繁忙或夜班時(shí)，無(wú)法嚴(yán)格執(zhí)行雙人核發(fā)。（3）藥品存放不合理：將藥名相近或相似的藥物放于相鄰的地方，沒(méi)有形成管理警示機(jī)制，如10%氯化鉀注射液和10%氯化鈉注射液相鄰存放。（4）藥品缺乏醒目的警示標(biāo)記：高危藥品與普通藥品擺放在同一地方，應(yīng)有醒目的警示標(biāo)記，提示該藥品為高危藥品。2.醫(yī)護(hù)人員本身缺乏相關(guān)藥學(xué)知識(shí)導(dǎo)致的用藥混淆、不規(guī)范用藥、用藥錯(cuò)誤，如沒(méi)有按照藥品說(shuō)明書(shū)上的適應(yīng)證和用法用量開(kāi)具處方，超適應(yīng)證、超劑量、超療程給藥，給藥間隔不合理；忽略用藥禁忌和用藥注意事項(xiàng)；不了解藥物的相互作用，配伍合并使用了不宜合用的藥品，甚至出現(xiàn)配伍禁忌；憑經(jīng)驗(yàn)開(kāi)具處方，單復(fù)方重復(fù)給藥等。
　　3.“相似性”和“相鄰性”也會(huì)成為干擾因素。“相似性”包括藥名相似、一藥多名、同藥異名、藥名書(shū)寫(xiě)相似、藥品劑型相似、藥品包裝相似，如同規(guī)格的10%氯化鉀注射液、10%氯化鈉注射液和0.9%氯化鈉注射液外觀非常相似，容易混淆，還有患者名字相似等�！跋噜徯浴卑�括患者床位相鄰、藥品擺放相鄰、治療單排列順序相鄰等。
　　4.患者用藥的依從性和高危藥品本身具有風(fēng)險(xiǎn)。患者的依從性可以決定給藥所取得的效果，如果患者自行增減、誤用藥物，或者錯(cuò)用、濫用藥物，安全就難以得到保證。同時(shí)由于高危藥品本身具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，如藥品的治療窗窄、非線性動(dòng)力學(xué)、易誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)和嚴(yán)重不良反應(yīng)等。
　　……