<br>第1章　緒　　論
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<br>　　內(nèi)科護(hù)理是研究?jī)?nèi)科疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律,運(yùn)用整體護(hù)理程序評(píng)估、診斷內(nèi)科疾病患者的健康問(wèn)題,制訂有效的護(hù)理措施,達(dá)到預(yù)防疾病、減輕痛苦、促進(jìn)恢復(fù)、增進(jìn)健康的一門(mén)護(hù)理專(zhuān)業(yè)課程。隨著社會(huì)文明的進(jìn)步,醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,由“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變,以“人的健康為中心”的現(xiàn)代護(hù)理理念的建立和整體護(hù)理觀的形成,內(nèi)科臨床護(hù)理工作正在日新月異地發(fā)生質(zhì)和量的變化。內(nèi)科護(hù)理的內(nèi)容將不斷地更新和拓展,內(nèi)科護(hù)士的角色作用和素質(zhì)要求也將大大地提高。
<br>一、內(nèi)科護(hù)理的范圍和內(nèi)容
<br>內(nèi)科護(hù)理的范圍很廣,它涉及解剖學(xué)、生理學(xué)、微生物學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)、藥理學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)等相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)。與其他臨床醫(yī)學(xué),如基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)、婦科護(hù)理學(xué)、急救護(hù)理學(xué)、耳鼻喉護(hù)理學(xué)、康復(fù)護(hù)理學(xué)、老年病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等也是緊密相關(guān)。按中等衛(wèi)生職業(yè)教育要求,護(hù)理專(zhuān)業(yè)的內(nèi)科護(hù)理學(xué)包括呼吸系統(tǒng)性疾病、消化系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌與代謝性疾病、風(fēng)濕性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、傳染病患者的護(hù)理。急癥患者的護(hù)理歸到急救護(hù)理技術(shù),各系統(tǒng)腫瘤歸到外科護(hù)理。本教材編寫(xiě)的基本結(jié)構(gòu)是按照整體護(hù)理程序的思路,首先介紹疾病概述,然后按照護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題、護(hù)理目標(biāo)、理措施、護(hù)理評(píng)價(jià),最后介紹健康教育。思路清晰,護(hù)內(nèi)容簡(jiǎn)單、明了。
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<br>二、學(xué)習(xí)內(nèi)科護(hù)理的目的和方法
<br>學(xué)習(xí)內(nèi)科護(hù)理的目的是學(xué)生通過(guò)學(xué)習(xí),使其能運(yùn)用內(nèi)科護(hù)理的理論、知識(shí)和技能,用護(hù)理程序的方法為護(hù)理對(duì)象提供整體護(hù)理以解決健康問(wèn)題,為維護(hù)和增進(jìn)人民健康、為發(fā)展我國(guó)護(hù)理事業(yè)做出貢獻(xiàn)。
<br>在教學(xué)過(guò)程中,教師在傳授理論知識(shí)的同時(shí),要注重理論和實(shí)踐相結(jié)合的原則,采用課堂教學(xué)、自學(xué)、討論、實(shí)驗(yàn)、臨床見(jiàn)習(xí)等形式,應(yīng)用現(xiàn)代化的教學(xué)手段開(kāi)展教學(xué)活動(dòng),使學(xué)生能理解、掌握護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容和方法、常見(jiàn)內(nèi)科疾病的臨床特征和對(duì)患者造成的身心痛苦;能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)和實(shí)踐技能為患者提供有效的整體護(hù)理服務(wù),在實(shí)踐中樹(shù)立尊重患者、關(guān)愛(ài)患者、以患者為中心的服務(wù)理念;同時(shí),使學(xué)生掌握學(xué)習(xí)方法,為以后的學(xué)習(xí)和工作打好基礎(chǔ);并且培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。
<br>在學(xué)習(xí)過(guò)程中學(xué)生要注意以下學(xué)習(xí)方法:
<br>(1)掌握疾病的概念、常見(jiàn)病因和誘因,了解發(fā)病機(jī)制和治療原則。
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<br>(2)按照護(hù)理程序的思路學(xué)習(xí)護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施,掌握護(hù)理評(píng)估的相關(guān)內(nèi)容,結(jié)合身心狀況作出護(hù)理診斷;針對(duì)護(hù)理診斷制訂護(hù)理目標(biāo)。護(hù)理措施一般從心理護(hù)理、一般護(hù)理、病情觀察、配合治療等方面學(xué)習(xí)。了解心理護(hù)理,理解一般護(hù)理、病情觀察,掌握配合治療,尤其是急癥的處理和配合;最后做一護(hù)理評(píng)價(jià)。對(duì)健康教育工作始終貫穿于護(hù)理過(guò)程中。
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<br>(3)結(jié)合教材提供的典型病例、考點(diǎn)提示,與實(shí)際相結(jié)合,處理好知識(shí)的系統(tǒng)性和重點(diǎn)、難點(diǎn)的關(guān)系;既要有護(hù)理的整體觀,又要有重點(diǎn)。
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<br>(4)了解教材的鏈接內(nèi)容,有利于拓寬知識(shí)面。
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<br>(5)重視實(shí)訓(xùn)課,尤其是畢業(yè)臨床實(shí)習(xí);通過(guò)這些學(xué)習(xí),培訓(xùn)護(hù)理操作的技能,為走向工作崗位,從事護(hù)理工作奠定了良好基礎(chǔ)。
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<br>(6)樹(shù)立“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”,確立“以人的健康為中心”的護(hù)理理念,樹(shù)立全心全意為護(hù)理對(duì)象服務(wù)的思想,養(yǎng)成關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重護(hù)理對(duì)象的行為意識(shí),表現(xiàn)出對(duì)患者的高度責(zé)任心、同情心和愛(ài)心。
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<br>(7)要有刻苦學(xué)習(xí)的態(tài)度,嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作作風(fēng),團(tuán)結(jié)協(xié)作的合作精神,良好的心理素質(zhì),較強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)能力和創(chuàng)新意識(shí),在學(xué)習(xí)和實(shí)踐中培養(yǎng)良好的敬業(yè)精神和職業(yè)道德。
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<br>三、內(nèi)科護(hù)士的素質(zhì)要求
<br>內(nèi)科護(hù)理的服務(wù)對(duì)象是從青年、中年、老年直至高齡老人的成年人。服務(wù)的對(duì)象范圍廣,因而各種健康問(wèn)題和對(duì)衛(wèi)生保健的需求高度復(fù)雜。同時(shí),臨床護(hù)理中護(hù)士的角色作用在擴(kuò)展和延伸,也對(duì)內(nèi)科護(hù)士提出了新的更高的要求。內(nèi)科護(hù)士不僅是患者的直接護(hù)理者,還應(yīng)承擔(dān)協(xié)作者、教育者、代言者、管理者和研究者的角色作用。必須具備以下素質(zhì),才能適應(yīng)人類(lèi)對(duì)健康日益增高的需求和護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。
<br>1.專(zhuān)業(yè)素質(zhì)　具備合理的知識(shí)結(jié)構(gòu),系統(tǒng)完整的護(hù)理專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和熟練的護(hù)理操作技能,必須的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的基本理論知識(shí),以及敏銳的觀察能力和綜合、分析、判斷能力,護(hù)理教育和護(hù)理科研能力等。只有具備這些專(zhuān)業(yè)素質(zhì),才能熟練運(yùn)用護(hù)理程序?qū)ψo(hù)理對(duì)象實(shí)施整體護(hù)理,解決患者身心兩方面的健康問(wèn)題。
<br>2科學(xué)文化素質(zhì)　現(xiàn)代護(hù)士具有一定的文化修養(yǎng),掌握.相應(yīng)的數(shù)學(xué)、語(yǔ)文、物理、化學(xué)、外語(yǔ)和電子計(jì)算機(jī)應(yīng)用技能知識(shí),是深入理解和應(yīng)用醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)的必備條件。除此之外,還應(yīng)具有自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)、人文科學(xué)等多學(xué)科知識(shí),對(duì)培養(yǎng)護(hù)士觀察力、欣賞力、鑒別能力、思維和表達(dá)能力尤為重要。同時(shí),應(yīng)具有實(shí)事求是、勇于鉆研的科學(xué)精神和應(yīng)用科研成果的意識(shí),用科研成果指導(dǎo)和完善護(hù)理臨床實(shí)踐。
<br>3職業(yè)道德素質(zhì)　熱愛(ài)祖國(guó),具有高尚的道德情操,有.正確的人生觀、價(jià)值觀,有全心全意為人民服務(wù)的思想和自尊、自愛(ài)、自強(qiáng)、自制的品質(zhì)。熱愛(ài)護(hù)理事業(yè),能關(guān)愛(ài)患者,忠于職守,對(duì)工作極端負(fù)責(zé),勇于戰(zhàn)勝困難,愿為護(hù)理事業(yè)的發(fā)展做出自己的貢獻(xiàn)。
<br>4人際交往能力　在內(nèi)科護(hù)理工作中,要處理好醫(yī)護(hù)關(guān).系、護(hù)理人員之間的關(guān)系、與其他同事之間的關(guān)系、尤其是醫(yī)患關(guān)系。與醫(yī)務(wù)人員要互敬互助、以誠(chéng)相待、團(tuán)結(jié)合作、密切配合;有圣潔仁愛(ài)的心靈和無(wú)私的奉獻(xiàn)精神,以真心、愛(ài)心、責(zé)任心對(duì)待患者,尊重、關(guān)心、愛(ài)護(hù)患者;多與患者溝通,加強(qiáng)情感交流,正確處理和協(xié)調(diào)與患者、患者家屬的關(guān)系,建立良好的護(hù)患關(guān)系。
<br>5身心素質(zhì)　內(nèi)科護(hù)士應(yīng)具有健康的身體和良好的心理.素質(zhì)。做到衣著整潔美觀、舉止端莊穩(wěn)重、儀表文雅大方、待人熱情真誠(chéng)、彬彬有禮,工作精力充沛、朝氣蓬勃;護(hù)士工作緊張明快、秩序井然,有條不紊、有始有終,保證各項(xiàng)工作能按計(jì)劃要求一絲不茍地及時(shí)完成。護(hù)士應(yīng)心胸開(kāi)闊,有坦誠(chéng)豁達(dá)的氣度,嚴(yán)于律己,奮發(fā)圖強(qiáng);有高度的責(zé)任感,堅(jiān)定的正義感,保持愉快樂(lè)觀的心情;有較強(qiáng)的適應(yīng)能力、應(yīng)變能力、忍耐力及自控力,能不斷自我完善、自我發(fā)展。
<br>(張紅洲　陳春菊)
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<br>第2章　呼吸系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理
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<br>第1節(jié)　概　　述
<br>呼吸系統(tǒng)疾病主要病變?cè)跉夤�、支氣管、肺部及胸腔。呼吸系統(tǒng)疾病在城市的死亡率占第4位,而在農(nóng)村則占首位。近年來(lái)由于大氣污染、吸煙、人口老齡化及其他因素,使慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺癌、肺部彌散性間質(zhì)纖維化及肺部感染等疾病的發(fā)病率明顯增高,多數(shù)疾病呈慢性病程,引起肺功能損害,最終使患者致殘甚至危及生命,嚴(yán)重危害人民健康。但隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的診斷更加靈敏和準(zhǔn)確,新藥物的不斷問(wèn)世,疾病治療和護(hù)理的規(guī)范化以及呼吸監(jiān)護(hù)病房的設(shè)置,很大程度上挽救了患者的健康和生命。
<br>一、呼吸系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能
<br>呼吸系統(tǒng)包括鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。呼吸系統(tǒng)主要功能是與外界進(jìn)行氣體交換,吸入氧氣,呼出二氧化碳,并具有防御、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能。
<br>(一)上呼吸道
<br>上呼吸道是指從鼻腔開(kāi)始到環(huán)狀軟骨,包括鼻、咽、喉。主要作用是調(diào)節(jié)吸入氣體的溫度和作為氣體的輸送通道。鼻腔對(duì)吸入氣體有加溫、過(guò)濾、保濕功能;咽是呼吸道和消化道的共同通路;聲門(mén)在發(fā)聲和咳嗽中起著重要作用。吞咽反射可防止食物進(jìn)入下呼吸道。
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<br>(二)下呼吸道
<br>下呼吸道指環(huán)狀軟骨以下的氣管、支氣管至終末呼吸性細(xì)支氣管末端的氣道。呼吸道逐級(jí)分支使氣道口徑越來(lái)越小,氣道總面積增大,氣體流速減慢。臨床上將直徑小于2mm的細(xì)支氣管稱(chēng)為小氣道,由于小氣道管壁無(wú)軟骨支持、氣體流速慢、阻力小、易阻塞,是呼吸系統(tǒng)患病的常見(jiàn)部位,且不易早期發(fā)現(xiàn)和診斷。
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<br>(三)肺泡
<br>肺泡是氣體交換的場(chǎng)所。肺泡的上皮細(xì)胞包括Ⅰ型細(xì)胞、Ⅱ型細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。Ⅱ型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì),以降低肺泡表面張力,防止肺萎縮。
<br>(四)肺的血液循環(huán)
<br>肺的血液循環(huán)有兩類(lèi),即肺循環(huán)和支氣管循環(huán)。肺循環(huán)由肺動(dòng)脈-肺毛細(xì)血管-肺靜脈組成,實(shí)現(xiàn)氣體交換功能。支氣管循環(huán)由支氣管動(dòng)脈和靜脈構(gòu)成,是支氣管壁、肺泡和胸膜的營(yíng)養(yǎng)血管。
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<br>(五)胸膜和胸膜腔
<br>胸膜分為臟胸膜和壁胸膜,臟胸膜緊貼在肺表面,壁胸膜襯于胸壁內(nèi)面,兩層胸膜在肺根處相互移行,構(gòu)成潛在的密閉腔隙,稱(chēng)為胸膜腔。正常胸膜腔為負(fù)壓,腔內(nèi)僅有少量漿液起潤(rùn)滑作用。因壁層胸膜有感覺(jué)神經(jīng)分布,病變累及壁胸膜時(shí)可引起胸痛。
<br>(六)肺的通氣和換氣功能
<br>機(jī)體與外環(huán)境之間的氣體交換稱(chēng)為呼吸。它由外呼吸、血液運(yùn)輸以及內(nèi)呼吸組成。呼吸系統(tǒng)通過(guò)肺通氣與換氣兩個(gè)過(guò)程完成了最關(guān)鍵的外呼吸。肺通氣指肺與外環(huán)境之間的氣體交換。肺換氣指肺泡與血液之間的氣體交換。氣體交換通過(guò)呼吸膜以彌散的方式進(jìn)行。
<br>呼吸運(yùn)動(dòng)是一種自主性節(jié)律性活動(dòng)。任何一部分在結(jié)構(gòu)和(或)功能上發(fā)生障礙均會(huì)影響呼吸運(yùn)動(dòng),導(dǎo)致通氣障礙,甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。
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<br>(七)防御功能
<br>呼吸系統(tǒng)具有十分完善的防御機(jī)制,保護(hù)機(jī)體免受侵害使損害降至最低,主要有物理防御、吞噬細(xì)胞防御、免疫防御。
<br>二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
<br>(一)血液檢查
<br>　　呼吸系統(tǒng)感染時(shí),中性粒細(xì)胞增多,嚴(yán)重時(shí)可伴有中毒顆粒;嗜酸粒細(xì)胞增加提示過(guò)敏性疾病或寄生蟲(chóng)感染;其他血清學(xué)抗體試驗(yàn),如熒光抗體、對(duì)流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定等,對(duì)病毒、支原體、細(xì)菌等感染的診斷有一定幫助。
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<br>(二)痰液檢查
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<br>痰涂片在高倍鏡視野里上皮細(xì)胞<10個(gè),白細(xì)胞>25個(gè)為相對(duì)污染少的痰標(biāo)本,定量培養(yǎng)菌量≥107cfu/ml可判定為致病菌。若經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管吸引或經(jīng)纖維支氣管鏡防污染雙套管毛刷采樣,可防止咽喉部寄生菌的污染,對(duì)肺部微生物感染病因診斷和藥物選用有重要價(jià)值。反復(fù)進(jìn)行痰脫落細(xì)胞檢查,有助于肺癌的診斷。
<br>(三)胸部影像學(xué)檢查
<br>胸部X線(xiàn)透視及正側(cè)位胸片檢查,在臨床上最常用,可發(fā)現(xiàn)被心、縱隔等掩蓋的病變,還能觀察膈、心血管活動(dòng)情況;CT能進(jìn)一步明確病變部位、性質(zhì)以及有關(guān)氣管-支氣管通暢程度;磁共振成像(MRI)對(duì)縱隔疾病和肺動(dòng)脈栓塞的診斷有較大幫助;支氣管造影檢查有助于支氣管擴(kuò)張、狹窄、阻塞的診斷;支氣管動(dòng)脈造影和栓塞術(shù)可用于咯血的診治。
<br>(四)纖維支氣管鏡檢查
<br>纖維支氣管鏡能深入亞段支氣管,直接窺視黏膜水腫、充血、潰瘍、肉芽腫、腫瘤、異物等,作黏膜的刷檢或鉗檢,可進(jìn)行組織學(xué)檢查;同時(shí)能作支氣管肺泡灌洗,灌洗液的微生物、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)、生物化學(xué)等檢查有利于明確病原和病理診斷;可取出異物、診治咯血;還可經(jīng)高頻電刀、激光、微波治療良惡性腫瘤。
<br>(五)呼吸功能測(cè)定
<br>呼吸功能測(cè)定有助于了解疾病對(duì)肺功能損害的性質(zhì)及程度。對(duì)部分肺部疾病的早期診斷有重要價(jià)值,如慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙,而胸廓畸形、胸腔積液、胸膜增厚則表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙。其主要參考指標(biāo)包括:肺活量(VC)、殘氣量(RV)、肺總量(TCL)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)及用力肺活量(FVC)等。
<br>(六)胸腔積液檢查
<br>胸腔積液檢查能明確是滲出液或是漏出液,對(duì)疾病的診斷及治療有重要意義。
<br>(七)肺活組織檢查
<br>肺活組織檢查是確定疾病性質(zhì)的重要方法。根據(jù)獲取組織標(biāo)本的不同部位選擇不同的方法,如近胸壁的腫塊可在胸透、超聲或CT引導(dǎo)下作經(jīng)胸壁穿刺肺活檢,對(duì)于肺深部及縱隔部位的病變,可經(jīng)纖維支氣管鏡獲取標(biāo)本并作活組織檢查。
<br>(八)放射性核素掃描
<br>放射性核素掃描對(duì)肺區(qū)域性通氣/灌注情況,肺血栓栓塞和血流缺損以及占位性病變?cè)\斷有幫助。
<br>第2節(jié)　呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀與體征的護(hù)理
<br>　　呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)的癥狀有咳嗽與咳痰、咯血和肺源性呼吸困難等。
<br>一、咳嗽、咳痰的護(hù)理
<br>咳嗽是一種反射活動(dòng),借以清除呼吸道分泌物和異物,是機(jī)體的重要防御功能之一。但頻繁、劇烈的咳嗽也會(huì)對(duì)機(jī)體造成損害�？忍凳且环N病理現(xiàn)象,是通過(guò)咳嗽反射將氣管、支氣管分泌物排出體外的動(dòng)作。
<br>(一)護(hù)理評(píng)估
<br>1健康史、致病因素　了解患者有無(wú)呼吸道感染、支氣.管哮喘、呼吸系統(tǒng)腫瘤、肺結(jié)核等病史;有無(wú)受涼、吸煙、花粉或灰塵吸入、精神刺激等誘因;有無(wú)自發(fā)性氣胸、胸膜炎、胸腔穿刺等;有無(wú)風(fēng)濕性心臟病或其他心血管疾病所致左心衰竭引起的肺瘀血或肺水腫;是否服用過(guò)某些藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。其中引起咳嗽與咳痰最常見(jiàn)的原因是呼吸道感染。
<br>2身心狀況
<br>(1.)癥狀評(píng)估
<br>1)咳嗽的性質(zhì):據(jù)咳嗽是否伴有痰液分為干性咳嗽和濕性咳嗽。干咳常見(jiàn)于咽喉炎、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜炎等;咳嗽伴咳痰多見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺炎、空洞性肺結(jié)核等。
<br>2)咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間:突然發(fā)作的咳嗽多由吸入異物或刺激性氣體、腫瘤壓迫氣道引起;夜間規(guī)律發(fā)作性干咳可見(jiàn)于支氣管哮喘;長(zhǎng)時(shí)間慢性咳嗽多見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核等。
<br>3)咳嗽的音色:咳嗽伴聲音嘶啞,多見(jiàn)于喉部炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng);金屬音調(diào)咳嗽,多見(jiàn)于縱隔腫瘤、支氣管肺癌壓迫氣管所致。
<br>4)痰的性質(zhì)和量:痰分為黏液性、漿液性、膿性和血性痰。白色黏液痰多見(jiàn)于慢性支氣管炎;黃色膿痰提示化膿菌感染;鐵銹色痰見(jiàn)于肺炎鏈球菌感染;
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<br>粉紅色漿液泡沫痰見(jiàn)于急性肺水腫;血性痰多見(jiàn)于肺結(jié)核或肺癌;痰有惡臭味提示厭氧菌感染。痰量>100ml/24h為大量痰;咳大量痰靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象是支氣管擴(kuò)張和肺膿腫的典型表現(xiàn)。
<br>考點(diǎn)提示:痰的性狀和量變化的常見(jiàn)疾病
<br>5)伴隨癥狀:咳嗽伴發(fā)熱常提示感染;咳嗽伴胸痛提示病變累及胸膜;劇烈咳嗽可引起氣胸。
<br>(2)心理-社會(huì)狀況:頻繁、劇烈的咳嗽,可使患者疲乏、失眠、焦慮甚至抑郁,影響工作和生活。
<br>3實(shí)驗(yàn)室及其他檢查　痰的檢查極為重要,可作痰菌、.脫落細(xì)胞等檢查。血白細(xì)胞增加提示感染。胸部X線(xiàn)及CT檢查以確定病變部位、范圍、性質(zhì)。
<br>(二)護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題
<br>1清理呼吸道無(wú)效　與無(wú)效咳嗽、痰液黏稠、胸痛、意識(shí).障礙等有關(guān)。2有窒息的危險(xiǎn)　與呼吸道分泌物增多、排痰無(wú)力、.意識(shí)障礙有關(guān)。3焦慮　與劇烈咳嗽、排痰不暢而影響休息及病情加重.有關(guān)。
<br>考點(diǎn)提示:咳嗽與咳痰的護(hù)理診斷
<br>(三)護(hù)理目標(biāo)
<br>1.患者能保持呼吸道通暢,痰易咳出。
<br>2患者和(或)家屬能正確進(jìn)行或配合有效咳嗽、體位.引流、胸部叩擊等處理,不發(fā)生窒息。
<br>3.焦慮程度減輕。
<br>(四)護(hù)理措施
<br>1.心理護(hù)理　護(hù)士應(yīng)幫助患者了解咳嗽、咳痰的相關(guān)知識(shí),給予患者心理支持,幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。
<br>2生活護(hù)理
<br>(1.)環(huán)境與體位:保持室內(nèi)空氣新鮮,溫度、濕度適宜。避免接觸煙霧、灰塵、花粉及刺激性氣體。對(duì)吸煙者與其共同制訂戒煙計(jì)劃,遠(yuǎn)離吸煙的環(huán)境。休息時(shí)取舒適體位。
<br>
<br>(2)飲食護(hù)理:給予高蛋白、高維生素飲食,多飲水,每日飲水保持1500ml以上,以利于稀釋和排出痰液。
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<br>3.病情觀察　密切觀察并記錄痰液的顏色、量與性質(zhì),正確采集痰液標(biāo)本并及時(shí)送實(shí)驗(yàn)室檢查,為醫(yī)療診斷提供可靠依據(jù)。
<br>4配合治療
<br>(1.)促進(jìn)排痰:遵醫(yī)囑給予抗生素、祛痰藥物,并采取以下措施。
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<br>1)指導(dǎo)有效咳嗽:適用于神志清醒尚能咳嗽的患者�；颊呷∈孢m體位進(jìn)行5～6次深而慢的腹式呼吸,然后在深吸氣末保持張口狀短暫屏氣,關(guān)閉聲門(mén)然后突然開(kāi)放,連續(xù)咳嗽2～3次,再用力咳嗽將痰排出;同時(shí)將自己的手按壓在上腹部,可以幫助痰液
<br>排出2。)拍背與震蕩胸壁:適用于長(zhǎng)期臥床、久病體弱、排痰無(wú)力的患者。①胸部叩擊的方法:患者取側(cè)臥位,醫(yī)護(hù)人員兩手手指并攏,手背隆起,指關(guān)節(jié)微屈,從肺底由下向上、由外向內(nèi)叩擊胸壁,震動(dòng)氣道,邊拍邊鼓勵(lì)患者咳嗽,以進(jìn)一步促進(jìn)痰液排出,每側(cè)肺葉反復(fù)叩擊1～3分鐘(圖2-1)。②胸壁震蕩法:雙手掌重疊并將手掌置于待引流的胸廓部位,吸氣時(shí)手掌放開(kāi),從吸氣最高點(diǎn)開(kāi)始在整個(gè)呼氣期手掌緊貼胸壁,施加一定壓力并作輕柔的上下抖動(dòng),以震蕩患者胸壁5～7次,每一部位重復(fù)6～7個(gè)呼吸周期。
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<br>圖2-1　胸部叩擊方法
<br>胸部叩擊與胸壁震蕩的注意事項(xiàng):①若咯血、心血管狀況不穩(wěn)定,禁止叩擊和震蕩。②每次叩擊或震蕩時(shí)間以15～20分鐘為宜;安排在餐前進(jìn)行,并在餐前30分鐘完成。③叩擊力量要適中。
<br>3)濕化呼吸道:適用于痰液黏稠不易咳出者,常用蒸氣吸入或超聲霧化吸入。氣管切開(kāi)者可用插管內(nèi)滴液。
<br>4)體位引流:適用于痰量較多、呼吸功能與一般情況尚好的支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫等患者(詳見(jiàn)本章第6節(jié))。
<br>5)機(jī)械吸痰:適用于痰量較多而咳嗽反射弱者(昏迷或氣管切開(kāi)、氣管插管者)。
<br>考點(diǎn)提示:促進(jìn)排痰的方法
<br>(2)藥物治療:遵醫(yī)囑給予抗生素、止咳藥和祛痰藥物等,并告知患者藥物的正確使用方法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),強(qiáng)調(diào)不宜濫用藥物。
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<br>(五)護(hù)理評(píng)價(jià)
<br>患者的痰液是否變稀;神志是否清清楚;呼吸是否平穩(wěn);情緒是否穩(wěn)定,是否積極配合治療和護(hù)理。
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<br>(六)健康教育
<br>1.避免對(duì)呼吸道的刺激　避免煙霧、粉塵及刺激性氣體對(duì)呼吸道的刺激,告知患者要戒煙。
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<br>2.預(yù)防呼吸道感染　囑患者注意防寒、保暖,合理安排休息,避免淋雨、過(guò)度疲勞、吸煙等誘發(fā)因素。呼吸道感染流行期間,盡量少去公共場(chǎng)所。
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<br>3.促進(jìn)排痰　指導(dǎo)患者及家屬掌握正確的促進(jìn)排痰的方法,如能夠有效咳嗽、正確操作超聲霧化器及胸部叩擊方法等。
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<br>二、咯血的護(hù)理
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<br>患者,女性,23歲。因低熱、咳嗽、咯血2周,門(mén)診以“肺結(jié)核”收入院。今晨突然出現(xiàn)胸悶、劇烈咳嗽、咯血不暢,隨即煩躁不安、呼吸困難、唇指發(fā)紺、張口瞪目、雙眼上翻。問(wèn)題:1.該患者目前最主要的合作性問(wèn)題是什么?
<br>2. 應(yīng)對(duì)患者采取哪些搶救措施?
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<br>咯血指喉以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯出。大多數(shù)是由于呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病引起�？┭�量的多少與受損的血管的性質(zhì)及數(shù)量有直接關(guān)系,而與疾病的嚴(yán)重程度不完全相關(guān)。
<br>考點(diǎn)提示:咯血的概念
<br>(一)護(hù)理評(píng)估
<br>1健康史、致病因素　了解有無(wú)肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺.炎、支氣管肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病史;有無(wú)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、急性肺水腫等心血管系統(tǒng)疾病史;有無(wú)血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病等血液系統(tǒng)疾病史。在我國(guó)引起咯血最常見(jiàn)的疾病是肺結(jié)核。
<br>考點(diǎn)提示:引起咯血最常見(jiàn)的疾病
<br>2身心狀況
<br>(1.)癥狀評(píng)估1)咯血者常有胸悶、喉癢、咳嗽等先兆,咯血多為鮮紅色,伴泡沫或痰,呈堿性。
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<br>2)咯血量:24小時(shí)咯血量<100ml為小量咯血;24小時(shí)咯血量在100～500ml為中等量咯血;24小時(shí)咯血量>500ml或一次出血量>300ml為大量咯血。
<br>考點(diǎn)提示:咯血的程度
<br>3)伴隨癥狀:伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰常見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等;痰中帶血應(yīng)考慮支氣管肺癌;伴有杵狀指常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張癥、支氣管肺癌等;伴有皮膚黏膜出血常見(jiàn)于血液病等。
<br>4)窒息和低血容量性休克:大咯血者易發(fā)生窒息和低血容量性休克,是咯血者死亡的主要原因。應(yīng)注意評(píng)估患者有無(wú)咯血不暢、胸悶、氣促、喉頭痰鳴音等窒息先兆表現(xiàn),有無(wú)表情恐怖、張口瞪目、唇指發(fā)紺、意識(shí)障礙等窒息表現(xiàn)。失血性休克多見(jiàn)于咯血量超過(guò)體重的30%(約達(dá)1500ml以上),患者出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、少尿等表現(xiàn)。
<br>考點(diǎn)提示:咯血引起窒息的先兆和窒息的表現(xiàn)
<br>(2)護(hù)理體檢:評(píng)估呼吸的頻率、節(jié)律、深度的改變;了解呼吸音改變,如窒息時(shí)呼吸音減弱或消失;觀察生命體征及尿量,判斷有無(wú)休克發(fā)生。
<br>
<br>(3)心理-社會(huì)狀況:咯血無(wú)論其量多量少,患者均可能產(chǎn)生不同程度的緊張與恐懼等心理反應(yīng);了解患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度,保持良好的心態(tài)配合治療與護(hù)理。
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<br>3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查　了解紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量;血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間等;了解胸部X線(xiàn)檢查、支氣管鏡檢查結(jié)果。
<br>(二)護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題
<br>1有窒息的危險(xiǎn)　與大咯血引起氣道阻塞有關(guān)。.
<br>2.焦慮或恐懼　與反復(fù)咯血或大咯血有關(guān)。
<br>考點(diǎn)提示:咯血的護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題
<br>(三)護(hù)理目標(biāo)
<br>1.患者咯血得到及時(shí)控制,未發(fā)生窒息。
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<br>2.患者恐懼感減輕,能配合治療及護(hù)理。
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<br>(四)護(hù)理措施
<br>1.心理護(hù)理　患者咯血時(shí)護(hù)士應(yīng)給予細(xì)致觀察與護(hù)理,使之有安全感,并做必要的解釋,使其身心放松,能配合治療。及時(shí)把血跡清理干凈,避免讓患者看到,以免刺激患者,使其更加緊張。
<br>2生活護(hù)理
<br>(1.)休息與體位:避免不必要的交談,一般靜臥休息能使小量咯血自行停止。大咯血患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息,減少翻動(dòng)。協(xié)助患者取平臥位,頭偏向一側(cè)或患側(cè)臥位,利于健側(cè)肺通氣或防止窒息。
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<br>(2)飲食護(hù)理:大咯血者暫禁食,小量咯血者宜進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食,避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料,保持大便通暢。
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