一、口腔四手操作基本知識
(一)口腔四手操作的定義和基本原則
　　口腔四手操作是指在口腔治療全過程中,醫(yī)生、護士采取舒適座位,患者采取放松仰臥位,醫(yī)護雙手同時在口腔治療中完成各種操作,平穩(wěn)而迅速地傳遞所用器械及材料,從而提高工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。其核心觀點為以人為中心,以零(凡是自然的健康狀態(tài)都看作是零)為概念,以感覺為基礎(chǔ)。其基本原則為醫(yī)生必須坐著操作;患者取平臥位;醫(yī)護之間密切配合。
(二)四手操作中醫(yī)、護、患的體位
1．醫(yī)生正確體位　醫(yī)生工作中應(yīng)有平衡舒適的體位,雙足平放于地面,大腿幾乎與地面平行,兩肩連線平行于地面。雙手肘部與醫(yī)生本人心臟同水平,前臂在工作時應(yīng)能與地面平行。頭部微向前傾,眼睛向下看著工作區(qū),背部挺直且靠著椅背。

2．護士正確體位　護士座位應(yīng)向著患者并與患者口腔在同一水平面上,高出醫(yī)生座位10cm左右,護士胯部與患者肩部處于同一水平面上。左腿靠近口腔綜合治療椅,并與其邊緣平行10cm左右。坐姿要求背部挺直,雙手置于胸前,腳放在腳踏上,保持大腿與地面平行,扶手放在肋下區(qū)以便作為身體在傾斜體位時的支撐,以維持舒適平衡的工作位置。

3．患者正確體位　患者采取仰臥位,脊柱完全放松,患者頭部位置舒適。當醫(yī)生操作時,患者口腔應(yīng)在醫(yī)生正常視野范圍內(nèi)。治療下頜牙時,調(diào)整椅位頭托或靠背,使下頜?平面與地面平行。


(三)醫(yī)、護、患的位置關(guān)系
在實施四手操作技術(shù)時,醫(yī)生、護士有其各自互不干擾的工作區(qū)域,以保證通暢的工作線路和密切的相互配合。將醫(yī)生、護士、患者的位置關(guān)系假想成一個鐘面,以患者的臉為中心,分成4個時鐘區(qū)。
1．醫(yī)生工作區(qū)　位于時鐘7～12點,一般為時鐘11點處。治療下頜牙時,多選用時鐘7～9點位置;治療上頜牙時,多選用時鐘9～12點位置。
2　　　　口腔護理四手操作參考細則
2．護士工作區(qū)　位于時鐘2～4點,通常多選時鐘3點位置。
3．靜止區(qū)　位于時鐘12～2點。此區(qū)可放置相對固定的設(shè)備,如治療車、銀汞調(diào)拌器等。

4．傳遞區(qū)　位于時鐘4～7點。此區(qū)為傳遞器械和材料區(qū),是患者周圍最大的活動區(qū)域,是安放牙科設(shè)備最適宜的位置。


(四)器械在四手操作過程中的運用
器械在四手操作過程中的運用主要是醫(yī)護雙方必須用手指將器械柄正確的握持在手中,當醫(yī)生使用一種器械完成前段治療,而在下一步治療須運用另外一種器械時,醫(yī)護雙方能在舒適與協(xié)調(diào)的工作位置進行器械的傳遞與交換。主要分為握持、傳遞和交換三類。
1．器械握持　在口腔治療過程中所需要的器械精密、復(fù)雜,醫(yī)護人員要根據(jù)器械的種類選擇不同的握持方法。主要有四種握持方法:執(zhí)筆法、掌握法、掌-拇指法、掌-拇指反握法。
(1)執(zhí)筆法:器械握在拇指與食指之間,中指放在下面作支持,用中指末端作支點,常用于探針、充填器等手用器械的握持。

(2)掌握法:器械握于掌內(nèi),第三、四、五指緊繞器械柄,食指繞器械柄2/3圈,拇指沿器械柄指向工作端,常用于三用槍、拔牙鉗、技工鉗等手用器械的握持。

(3)掌-拇指法:器械握于手掌內(nèi),四指緊繞器械柄,大拇指沿器械柄的工作端方向伸展,盡量靠近工作端并作為手指的支點,常用于釉鑿、剝離器等手用器械的握持。

(4)掌-拇指反握法:握法相似于掌-拇指法,用于器械的工作端低于尺骨邊緣而需用手掌握持的器械,常用于橡皮障夾、拔牙鉗等手用器械的握持。


2．器械傳遞　器械傳遞是指在口腔治療過程中,護士將器械傳遞于醫(yī)生時,醫(yī)生能快速接住器械,而不需要更換手指位置就能使用器械。要求護士必須以正確的傳遞方法把正確的器械傳遞出去;同時,醫(yī)生也必須保持正確的準備姿勢,張開其手和手指,接受護士傳遞的器械。常用的器械傳遞方法有兩種:
(1)執(zhí)筆式器械的傳遞:醫(yī)生右手拇指、食指分開呈準備姿勢,以便接受器械。護士左手持器械的非工作端,工作端指向治療牙的牙位,用輕微向下的力量把器械放于醫(yī)生手中,當醫(yī)生用執(zhí)筆式握法握住器械后,護士再松開手。

(2)掌-拇指握持的傳遞:醫(yī)生右手拇指指向患者口腔,手掌對著患者口腔,四指張開呈準備姿勢,接受器械。護士持器械的非工作端,移到醫(yī)生手下面并直接平放于他的手掌中,器械工作末端放在他的拇指上。


傳遞器械時應(yīng)做到及時、準確、無誤,以便醫(yī)生接住器械后就可以直接使用。應(yīng)采用標準、平行的傳遞法,即在患者頦下和上胸之間,護士肘部平行將器械傳遞于醫(yī)生手中,禁止在患者頭面部進行器械傳遞,以確保患者的治療安全。
3．器械交換　器械交換是指根據(jù)口腔治療操作程序,當使用完前一種器械,而還須使用另一種器械時,前后兩種器械要進行交換。器械交換的方法有雙手傳遞交換和單手平行交換。
(1)雙手傳遞交換:醫(yī)生用完器械A(chǔ)時,移開患者口腔,護士用左手拇指、食指握持器械A(chǔ)的非工作端接回器械A(chǔ);然后護士用右手握持器械B的工作端,移向傳遞區(qū),將器械B放于醫(yī)生張開的手指上;待醫(yī)生接穩(wěn)后,護士將左手所持器械A(chǔ)的非工作端向自己方向移動,并張開右手拇指、食指、中指握住器械A(chǔ)的工作端,完成雙手傳遞交換程序。

(2)單手平行交換:醫(yī)生用完器械A(chǔ)后,護士用左手拇指、食指握住器械B的非工作端,用中指支持在器械B下,移向傳遞區(qū)伸出小指牢固地夾住器械A(chǔ)的非工作端;同時,護士左手手腕向下,左拇指、食指向前將手中的器械B移到醫(yī)生張開的手指上。在傳遞過程中器械B與器械A(chǔ)始終平行,相距大約6cm。


在器械交換時醫(yī)生應(yīng)設(shè)定合理的器械應(yīng)用順序;護士要預(yù)先知道醫(yī)生的需要,即知道在操作過程中下一步需要的器械是什么;在醫(yī)生用完器械后,必須示意這一器械已用完,通常是將這一器械的工作端離開患者牙齒,同時,把器械柄移出患者口腔2cm。這樣,護士就知道醫(yī)生已用完這一器械,需更換器械并將下一步需要的器械準備好,并考慮通暢的器械動向,方便進行器械交換。
(五)吸引器的使用
1． 放置位置
(1)操作點位:適用于需要吸引器牽引軟組織的治療操作。

(2)磨牙后區(qū)位:適用于口腔內(nèi)的各個治療操作。


2． 注意事項
(1)放置位置既要便于口腔內(nèi)吸引,又不影響醫(yī)生視線和口腔內(nèi)器械操作。

(2)吸引器的工作端應(yīng)平行于牙的頰或舌面,其邊緣與牙面平齊。


(3)吸引器一般放置位置較后,操作時避免放入患者口內(nèi)敏感區(qū)域,以免引起患者惡心。
(4)操作時動作輕柔,既能保持牽拉軟組織,又使患者舒適。
二、口腔護理四手操作常規(guī)程序
(一)素質(zhì)要求
　　1．理論知識
(1)掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、護理學(xué)專業(yè)知識及四手操作知識。

(2)熟悉口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)理論知識,包括病因、診斷、治療、預(yù)防及保健知識。


(3)了解常用醫(yī)用材料的性能和口腔醫(yī)療設(shè)備器械的性能,操作方法,注意事項和維護、保養(yǎng)知識。
2． 操作技能
(1)專業(yè)的四手操作技術(shù)。

(2)規(guī)范的無菌操作技術(shù)。

(3)各種器械設(shè)備的維護、保養(yǎng)技術(shù)。


3． 專業(yè)素質(zhì)
(1)具有高度的責任心、同情心、愛心及全心全意為患者服務(wù)的精神。

(2)不斷的鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)和不斷的創(chuàng)新精神。

(3)儀表端莊大方,態(tài)度和藹可親。


(二)環(huán)境準備
1． 診室環(huán)境
(1)整潔、明亮、安全、舒適。

(2)定時通風(fēng)換氣,地面濕式打掃,并進行空氣消毒。

(3)診室布局合適,臺面用物擺放合理。


2． 器械設(shè)備
(1)檢查器械設(shè)備功能是否正常。

(2)對不可消毒滅菌的部位覆蓋防污膜。


(三)患者評估
1．一般情況　患者姓名、性別、年齡、文化背景、近期飲食情況、口腔衛(wèi)生習(xí)慣、健康史、過敏史、口腔局部癥狀。
2．心理狀況　患者的心理狀態(tài)、就診的目的要求。

3．知識狀況　對口腔保健知識、疾病治療的認知情況。


(四)操作技術(shù)
1． 術(shù)前
(1)自身準備:衣帽整潔,修剪指甲,洗手,戴口罩和防護鏡。
(2)患者準備:做好患者的心理護理,指導(dǎo)患者在治療過程中須配合的注意事項。
(3)用物準備:做到三查七對,用物準備妥當并合理擺放。
2． 術(shù)中
(1)根據(jù)治療步驟及時傳遞器械和材料。

(2)根據(jù)治療需要合理調(diào)節(jié)燈光和椅位。

(3)及時吸唾、吸塵、隔濕,保持術(shù)野清晰。

(4)細致地觀察患者反應(yīng),給予適當?shù)慕忉尯凸膭睢?br>

3． 術(shù)后
(1)患者護理:協(xié)助患者整理面容。　　
(2)整理用物:去除一次性用物,沖洗口腔綜合治療椅管道系統(tǒng),器械分類放置。
(五)健康指導(dǎo)
1． 術(shù)前健康指導(dǎo)
(1)介紹疾病的相關(guān)知識,治療的必要性、基本步驟、時間、預(yù)后等。
(2)指導(dǎo)患者在治療過程中用鼻呼吸,避免誤吞血液、血塊等;如有不適舉左手示意,不可隨意說話、閉嘴、起身、蹬腿、扭動身軀等。
2． 術(shù)后健康指導(dǎo)
(1)指導(dǎo)患者治療后生活、飲食的注意事項。

(2)遵醫(yī)囑用藥;若治療后不適或疼痛應(yīng)及時就診。

(3)指導(dǎo)患者口腔保健知識,定期進行口腔檢查,注意口腔衛(wèi)生。


三、口腔護理四手操作常規(guī)程序標準評分細則
口腔臨床護理操作分為醫(yī)護配合的椅旁四手操作技術(shù)和護士獨立完成的護理操作技術(shù)。一個完善的椅旁四手操作程序應(yīng)包括對疾病理論知識的認識、術(shù)前的環(huán)境準備、自身準備、患者準備、物品準備;術(shù)中的器械傳遞與交換、心理護理、吸唾護理;術(shù)后的患者護理、物品整理、健康宣教等內(nèi)容。而《暫時冠橋制作護理操作評分細則》、《石膏模型灌注護理操作評分細則》、《制取印模護理操作評分細則》、《正畸拍照護理操作評分細則》四個操作項目是由護士獨立完成的操作技術(shù),因其操作步驟各有特點,將逐一從理論知識的認識、術(shù)前準備、術(shù)中護理操作技能及術(shù)后護理等方向詳細闡述。
本書椅旁四手操作技術(shù)標準評分細則將通過表格形式對操作內(nèi)容進行概括和總結(jié),并對其進行標準化評分設(shè)計。設(shè)總分值為100分,其中理論知識占6%,用物準備占10%,術(shù)前護理占18%,術(shù)中護理占54%,術(shù)后護理占12%。因各臨床常見疾病的醫(yī)護配合椅旁四手操作技術(shù)在術(shù)前護理和術(shù)后護理的操作內(nèi)容和評分細則上存在共性,在“術(shù)前護理”中都是對環(huán)境準備、標準預(yù)防、患者準備、用物準備及調(diào)節(jié)椅位和燈光五項內(nèi)容制定操作程序和評分標準;在“術(shù)后護理”中都是對患者護理、用物整理、口腔綜合治療椅清潔消毒、個人防護、術(shù)后醫(yī)囑和注意事項五項內(nèi)容制定操作程序和評分標準。因此,本書各章椅旁四手護理操作技術(shù)在術(shù)前護理和術(shù)后護理兩方面的操作程序和評分標準均以此為范本,不再重復(fù)論述;而其他內(nèi)容因在不同專業(yè)或疾病的治療方法不同,其護理程序也各有特點,在各章節(jié)中將有針對性地詳細闡述。
口腔護理四手操作參考細則附:椅旁四手操作護理技術(shù)標準評分細則
項　目 內(nèi)　容 扣分標準 扣分
理論知識(6分) 定義或目的適應(yīng)證 未掌握未掌握 -3 -3
用物準備(10分) 常規(guī):一次性檢查盤干棉球酒精棉球吸引器胸巾口杯紙巾鏡子等器械:根據(jù)各項操作視情況準備用物材料:根據(jù)各項操作視情況準備用物 用物準備不齊全未檢查器械的工作狀態(tài)未檢查儀器的功能未核對物品名稱、有效期、品質(zhì) -3 -2 -2 -3
①環(huán)境準備:診室整潔、明亮、安全、舒適,口腔綜合治療椅功能正常。 環(huán)境準備不規(guī)范 -2
②標準預(yù)防:衣帽整潔―洗手(按六步洗手法)―戴口罩、防護鏡。 標準預(yù)防不規(guī)范 -5
術(shù)前護理(18分) ③患者準備:接診患者,安排就位,戴好胸巾、防護鏡;準備紙巾、口杯,指導(dǎo)患者術(shù)前漱口;對患者進行評估并進行有效的溝通,做好心理護理。 患者準備不規(guī)范心理護理不到位 -2 -2
④用物準備:做到三查七對,清潔用物準備妥當并合理擺放,洗手戴手套,準備無菌用物。 違反無菌原則 -3
⑤調(diào)節(jié)椅位和燈光:調(diào)整合適的椅位,并將燈朝向患者身體上部,然后打開燈光,將光源移至口腔相應(yīng)位置。 椅位調(diào)節(jié)不規(guī)范燈光調(diào)節(jié)不規(guī)范 -2 -2
術(shù)中護理(54分) ①檢查器械傳遞:左手持探針一側(cè)末端,右手持口鏡非工作末端同時傳遞于醫(yī)生進行口腔檢查。 檢查器械傳遞不規(guī)范/未傳遞 -1 / -2
②正確使用渦輪手機:根據(jù)工作需要選擇合適的渦輪手機和車針并正確安裝,操作前后做好渦輪手機的養(yǎng)護工作。 渦輪手機未安裝車針選擇不正確車針未傳遞 -2 -2 -2