價值導向下的醫(yī)保管理新變革
國內外價值醫(yī)療發(fā)展與試點有如下啟示：
（1）國家戰(zhàn)略引領和高位推動是推進價值醫(yī)療的重要保障。國家戰(zhàn)略引領和高位推動對于價值醫(yī)療實踐至關重要。推行價值醫(yī)療意味著要深刻變革既往長期形成的、以疾病為中心的粗放式服務模式，必將觸及利益固化的藩籬，面臨路徑依賴的痼疾。結合中國的實際情況，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進入“深水區(qū)”和“攻堅期”，需要從國家層面制定價值醫(yī)療相關戰(zhàn)略措施，破除體制機制障礙，高位推動各項政策落實，才有可能邁向價值醫(yī)療的新階段。
（2）制定切合實際的實施路徑是實現(xiàn)價值醫(yī)療的前提條件�？傮w來看，價值醫(yī)療目前尚處于探索階段。無論是在理論上還是實踐上仍有許多難題需要破解，是一項復雜的系統(tǒng)工程。因此，開展價值醫(yī)療實踐必須制定適宜的實施路徑。宏觀層面，荷蘭的局部試點→高層推動→國家戰(zhàn)略的基本路徑值得借鑒。中觀層面，世界經濟論壇和波士頓咨詢公司共同發(fā)布《醫(yī)療價值：為醫(yī)療體系轉型奠定基礎》報告提出的四階段轉型路徑具有啟發(fā)意義。
（3）多方參與的協(xié)同聯(lián)動和激勵相容機制是價值醫(yī)療實踐的關鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)德國的經驗，價值醫(yī)療涉及諸多價值主體和利益相關方，只有建立起多方參與、協(xié)同聯(lián)動的機制，才有可能實現(xiàn)激勵相容，創(chuàng)造更多的價值。在此過程中，患者始終處于中心地位，增進患者的健康價值是最根本的出發(fā)點和落腳點。結合中國的實際情況，政府主管部門需要承擔相應的領導職能和監(jiān)管責任，搭建好公平、公正、公開的價值醫(yī)療溝通平臺和協(xié)調機制。醫(yī)保部門應當充分發(fā)揮戰(zhàn)略性購買作用，通過治理模式和支付方式創(chuàng)新，建立有效的激勵約束機制和多方利益協(xié)調機制，實現(xiàn)對服務提供者的價值引領，形成全鏈條的價值追求和創(chuàng)新驅動。衛(wèi)生部門應當加快構建優(yōu)質高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，明確不同級別和類型醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能定位，建立有效的分工協(xié)作機制，立足全人群和全生命周期，提供連續(xù)性、協(xié)調性、綜合性的衛(wèi)生健康服務。醫(yī)療衛(wèi)生機構應當建立以患者為中心、以價值為導向的集約式服務模式，加強內部管理，提高服務質量，有效控制成本。醫(yī)藥企業(yè)應當通過提供有突出臨床價值的產品以及與支付方達成雙贏的風險共擔機制，來一起推動價值醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。
（4）基于多元信息的循證評價是開展價值醫(yī)療的必要工具。從國際經驗來看，信息系統(tǒng)建設是實現(xiàn)價值醫(yī)療的基礎�；�于結果及績效的支付需要有效的數(shù)據(jù)測量體系和可靠的循證評價，通過科學選擇和利用有價值的健康服務，設計適合不同人群的服務指南，評估服務效果，有利于持續(xù)優(yōu)化干預措施。醫(yī)療質量指標的公開化不但有助于患者參與自身健康和醫(yī)療決策管理，并且為提供更高質量的醫(yī)療衛(wèi)生服務創(chuàng)造了良性競爭的環(huán)境。在擁有完整數(shù)據(jù)體系的基礎上，通過開發(fā)對標工具、建立對標分析體系，可以對不同服務提供者的服務質量和成本效益進行評估比較，從而識別出最佳實踐，以此作為基準實現(xiàn)持續(xù)改進。
我國國內價值醫(yī)療實施也面臨一系列障礙：
一是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系結構性失衡阻礙了價值醫(yī)療的有效實現(xiàn)。優(yōu)質醫(yī)療資源主要集中于城市地區(qū)和大型公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力偏弱、不同級別不同類型醫(yī)療衛(wèi)生機構之間協(xié)作不強等問題尚未根本性轉變。以醫(yī)院為中心、以治療為導向的“碎片化”醫(yī)療衛(wèi)生服務體系難以提供以人為本的優(yōu)質、高效、協(xié)同、整合的疾病預防、診療和康復等服務，難以應對各類慢性病和新發(fā)傳染病的挑戰(zhàn)，成為實踐價值醫(yī)療的重要阻礙。
二是供需雙方激勵約束機制不夠合理阻礙了價值醫(yī)療的持續(xù)推進。醫(yī)保支付方式改革取得了積極進展，但醫(yī)保的價值引領作用尚未充分發(fā)揮，醫(yī)院過度追求床位規(guī)模、競相購置大型設備、注重服務數(shù)量而非質量、忽視內部機制建設等粗放式發(fā)展問題仍未得到實質性遏制，長期以來形成的反向激勵機制造成醫(yī)院管理者缺乏關注質量和控制成本的足夠動力。醫(yī)保目錄準入、醫(yī)療服務價格及其比價關系動態(tài)調整機制尚不完善，高價值創(chuàng)新技術和適宜技術的推廣應用面臨一定阻礙。薪酬激勵機制尚待理順，醫(yī)務人員薪酬與醫(yī)院、科室收入直接或間接掛鉤的現(xiàn)象廣泛存在，過度醫(yī)療、藥物器械技術濫用等問題比較突出，對醫(yī)療質量提升和成本控制帶來負面影響�；颊咴诓煌�級別醫(yī)療機構就診的價格差距和報銷差距尚不足以撬動分級診療格局的形成，需求趨高、供需錯配現(xiàn)象較為突出，不利于醫(yī)療服務價值的持續(xù)提升。
三是信息系統(tǒng)互聯(lián)互通不足、醫(yī)療效果和成本測量體系和對標機制缺失阻礙了價值醫(yī)療的系統(tǒng)評價。目前，我國醫(yī)療健康信息系統(tǒng)分散建設、多頭管理、標準不一等問題依舊嚴峻，雖然全國所有省級全民健康信息平臺已與國家級平臺實現(xiàn)聯(lián)通，但市級、縣級平臺建設較為滯后，醫(yī)保、醫(yī)療等不同領域之間，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構之間以及各項業(yè)務功能之間，仍然存在諸多“信息孤島”，尚不能滿足數(shù)據(jù)有效利用、深度分析和業(yè)務協(xié)同的需要，難以為價值醫(yī)療提供充分的信息支撐。同時，我國尚未建立統(tǒng)一的醫(yī)療效果、質量和成本測量體系、標準和應用平臺，尚未形成價值醫(yī)療最優(yōu)實踐的對標機制，無法系統(tǒng)、全面、持續(xù)地衡量和比較不同醫(yī)療衛(wèi)生機構的價值醫(yī)療實踐情況，難以為制定目標明確的有效干預措施和改善計劃提供指導。
因此，我國實現(xiàn)價值醫(yī)療需要：
（1）推進整合醫(yī)療是實現(xiàn)價值醫(yī)療的重要途徑。
只有通過醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動”以及醫(yī)療與公共衛(wèi)生的“醫(yī)防融合”，加快構建優(yōu)質高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，明確不同級別和類型醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能定位，建立有效的分工協(xié)作機制和激勵相容機制，才能真正立足全人群和全生命周期，提供連續(xù)性、協(xié)調性、綜合性的衛(wèi)生健康服務，才能真正在宏觀層面實現(xiàn)“改善人群健康、改善患者就診體驗、減少人均醫(yī)療費用”的價值目標，在微觀層面實現(xiàn)“以較低成本取得醫(yī)療質量或醫(yī)療效果最大化”的價值醫(yī)療理念。
（2）通過三醫(yī)協(xié)同建立激勵相容機制是實現(xiàn)價值醫(yī)療的動力
根據(jù)Shah等（2015）提出的COST框架，在醫(yī)院實踐價值醫(yī)療的核心是培養(yǎng)成本意識和滲透循證醫(yī)學，需要從文化（Culture）、監(jiān)督（Oversight）、系統(tǒng)變革（Systems Change）、培訓（Training）等多個方面統(tǒng)籌推進。文化方面，應當在個人和團隊層面評估成本意識和資源管理狀況；監(jiān)督方面，要求在同行和組織層面有成本意識型決策的責任；系統(tǒng)變革方面，需要通過運用制度、政策、決策支持工具和臨床指南來促進成本意識型決策；培訓方面，應當提供臨床醫(yī)生需要的知識和技能，支持成本意識型決策。綜上，最重要的還是要建立激勵相容機制，即通過醫(yī)保支付方式從以治療為中心的按項目付費向以健康為中心按地區(qū)人頭打包付費、按健康結果付費轉變等外部治理和醫(yī)院內部治理變革使得政府利益、患者利益和醫(yī)療機構利益協(xié)調一致，才能真正實現(xiàn)價值醫(yī)療的目標。
（3）衛(wèi)生技術評估是實現(xiàn)價值醫(yī)療的技術手段
衛(wèi)生技術評估（health technology assessment，HTA）是指運用定性和定量的研究方法,從臨床效果、經濟效果、社會倫理、政治影響等方面對醫(yī)療衛(wèi)生服務中使用的藥品、器械、診療、程序以及相關的組織系統(tǒng)、政策措施等各項衛(wèi)生技術和干預項目進行全面系統(tǒng)的評價，為不同層次的決策者提供衛(wèi)生技術的信息和決策依據(jù)。衛(wèi)生技術評估可以：
1）指導衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置。通過HTA評估不同疾病干預措施或新興衛(wèi)生技術對人群健康、衛(wèi)生費用、醫(yī)療服務體系和經濟社會發(fā)展的潛在影響，篩選具有重大健康價值、社會價值和成本效益的衛(wèi)生技術并進行優(yōu)先級排序，有利于優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，為衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展規(guī)劃、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構設置規(guī)劃等提供重要參考依據(jù)。
2）幫助進行醫(yī)患共同決策和制定臨床診治指南。HTA作為多價值評估和多維度決策工具，一方面可以針對患者個體特征構建預測模型，為患者提供不同治療方案的短期和長期臨床效果、成本、風險等相關信息，支持醫(yī)患共同參與臨床決策，制定符合患者偏好的診療方案，同時引導患者建立合理預期，幫助患者理性就醫(yī)。另一方面可以針對同一疾病的不同治療方案進行評估比較，遴選高價值方案，從而制定和優(yōu)化臨床診治指南，規(guī)范診療行為，減少過度醫(yī)療和防御性診療。
3）為藥品和醫(yī)療器械準入和價格談判提供依據(jù)。HTA可以對不同類型的醫(yī)療技術進行綜合分析評估，從而為藥品和醫(yī)療器械的準入和價格談判提供依據(jù)。一方面，可以推動重大疾病治療用藥、兒童用藥、急救搶救用藥等具有較高健康價值的藥品優(yōu)先進入醫(yī)保目錄；另一方面，可以推薦具有較高成本效用的藥品和醫(yī)療器械進入醫(yī)保，并為專利獨家藥品、高值醫(yī)用耗材等價格較高的衛(wèi)生技術開展醫(yī)保價格談判提供證據(jù)，從而合理控制高價技術的準入和支付，提高醫(yī)保資金的使用效率。
4）對醫(yī)療、醫(yī)保和藥品等政策落地實施進行評估及時完善相關政策。醫(yī)療、醫(yī)保和藥品等政策的落實通常需要考慮社會價值、經濟價值、政治價值等多重價值維度。HTA通過對各類政策所涉及的不同價值維度進行綜合評估，有助于制定更加符合我國政治體制和經濟社會發(fā)展實際情況的醫(yī)療、醫(yī)保和藥品政策。
5）幫助醫(yī)院控成本增效率，最終實現(xiàn)價值醫(yī)療。在公立醫(yī)院綜合改革和醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化的大背景下，公立醫(yī)院績效考核的重點將逐步轉向控制成本、提高效率、改善質量、提升社會滿意度等方面。HTA在醫(yī)院和科室層面的應用將為公立醫(yī)院的規(guī)范化、專業(yè)化、精細化管理提供有力工具。醫(yī)院衛(wèi)生技術評估(hospital-based health technology assessment, HB-HTA)主要用于評估醫(yī)療器械、醫(yī)療設備、新興技術、臨床療法等在醫(yī)院的使用價值，以避免采購非必要、低價值的衛(wèi)生技術，從而在提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全的同時，減少資源浪費、控制運行成本、降低醫(yī)藥費用。