而且，結(jié)腸的血運(yùn)是多變的。在60/0的病例中，患者的結(jié)腸左動脈闕如，其脾曲的血供來自結(jié)腸中動脈；在22%的病例中，患者結(jié)腸中動脈闕如，其脾曲的血供來自結(jié)腸左動脈和結(jié)腸右動脈。腫瘤手術(shù)是需要切除瘤體、其動脈血供及其伴行的淋巴引流，那么明智的辦法是把右結(jié)腸動脈、結(jié)腸中動脈、左結(jié)腸動脈一并切除，這就必須進(jìn)行擴(kuò)大的右半結(jié)腸切除術(shù)。
　　因?yàn)檫@些原因，筆者更傾向于擴(kuò)大的右半結(jié)腸切除術(shù)，通過乙狀結(jié)腸和活動的血運(yùn)良好的回腸吻合。但是必須強(qiáng)調(diào)，必須根據(jù)個體解剖選擇術(shù)式，最重要的是無張力吻合和血運(yùn)良好，證據(jù)是出血活躍和離斷的腸管末端顏色良好。
　　大腸癌組織（The Large Bowel Cancer Project）發(fā)現(xiàn)，不論分期與臨床表現(xiàn)如何，脾曲癌患者有很高的復(fù)發(fā)率，預(yù)后也更差，這也許反映了首次治療中手術(shù)的不充分35。進(jìn)展期腫瘤
　　如腫瘤局部有進(jìn)展，只要外科醫(yī)師能夠切除鄰近受累及的器官，像輸尿管、十二指腸、胃、脾、小腸、膀胱以及子宮，仍然可獲得根治性切除（Cleveland Clinic的Ruper Turnbull將累及其他器官的腫瘤分類為DukesD期，他治愈了許多此類腫瘤）。另外，約5%的女性患者會有卵巢的肉眼轉(zhuǎn)移，另有20/0會有鏡下轉(zhuǎn)移。因此，有些外科醫(yī)生對患結(jié)直腸癌的女性常規(guī)行卵巢切除術(shù)。
　　對于確實(shí)無法切除的結(jié)腸腫瘤，如果病變在右半結(jié)腸，選擇回結(jié)腸短路手術(shù)也許是合適的；如果病變在遠(yuǎn)端結(jié)腸，則可以選擇曠置手術(shù)。對于多發(fā)結(jié)腸腫瘤，可以考慮次全切或全切手術(shù)。右半結(jié)腸切除術(shù)
　　筆者偏愛于所有結(jié)腸切除術(shù)均采取正中切口，因?yàn)檫@種切口不損傷任何肌肉，并且能暴露腹腔和盆腔所有部位。對于右半結(jié)腸切除術(shù)，將切口的2/3設(shè)計(jì)在臍上比較有利，因?yàn)檫@便于分離結(jié)腸肝曲。
　　術(shù)者站在患者左側(cè)，右側(cè)結(jié)腸被翻向正中，同時分離右側(cè)結(jié)腸旁溝的腹膜，從盲腸端分離到肝曲，在肝曲遠(yuǎn)端進(jìn)入小網(wǎng)膜，在胃網(wǎng)膜弓之下分離大網(wǎng)膜直到準(zhǔn)備分離的橫結(jié)腸。接著將右側(cè)結(jié)腸牢固地翻向正中線，用電刀小心分離結(jié)腸系膜與后腹壁之間，注意不要損傷十二指腸。然后，就能安全分離輸尿管與性腺血管了。先仔細(xì)辨認(rèn)腸系膜上血管，在結(jié)腸右動脈及回結(jié)腸動脈起源處結(jié)扎并切斷。清理離斷部位的腸壁，用一把腸鉗鉗夾，再用軟鉗分別鉗夾小腸的近端與遠(yuǎn)端，這樣在腸鉗上切斷小腸，并送病理。左半結(jié)腸切除術(shù)
　　采取長的正中切口，從臍上延續(xù)到恥骨上。術(shù)者仍然站于患者的左側(cè)，第一助手將乙狀結(jié)腸翻向中間，用電刀將乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸外層的腹膜分離直到白線。這時能看到系膜與腹膜反折之間的結(jié)構(gòu)，一助牢固地將腸管向中間牽拉，同時術(shù)者用紗布或鑷子向相反方向牽拉，兩者相互配合以進(jìn)一步分離。
　　這種操作方法能確保輸尿管與性腺血管的分離。必須小心地識別下腹部神經(jīng)，并與系膜分離開，否則當(dāng)吻合上段直腸時可能損傷它們。脾曲必須游離，最好是通過從橫結(jié)腸上解剖出大網(wǎng)膜，繼續(xù)向外分離到脾曲。然而，如果腫瘤位于脾曲，那么建議分離胃結(jié)腸韌帶，并取網(wǎng)膜做切片。不論是哪種情況，牽拉脾的腹膜系帶都存在脾撕裂的危險，盡管非常謹(jǐn)慎，有時脾切除還是必要的，如果是小的撕傷，采用止血藥物如氧化纖維素也是有效的。
　　一旦左側(cè)結(jié)腸游離之后，通過分離主動脈上的腹膜直到十二指腸的第四部分，就可以分離出腸系膜下動脈的根部，結(jié)扎并切斷。為達(dá)到完全的游離，在胰腺下緣分離腸系膜下靜脈是必要的。這樣結(jié)腸就分離完畢，就像前述右半結(jié)腸那樣，在合適的地方離斷橫結(jié)腸，在降乙結(jié)腸交界處離斷結(jié)腸。
　　……