初衷：大約醫(yī)學(xué)院念到四、五年級的時候，我開始進(jìn)入彷徨期。倒不是發(fā)愁將來進(jìn)入哪個臨床科室，而是害怕自己不會看病。內(nèi)、外、婦、兒，一節(jié)節(jié)課上下來，病因，病理，發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)，診斷與鑒別診斷，治療原則，貌似知道了不少，可是在見習(xí)中碰到了患者，總難把課本的一二三四，跟眼前的病例聯(lián)系起來。這一彷徨的消解，自然與臨床實(shí)習(xí)開始大量接觸患者有關(guān)，但是在北大醫(yī)院圖書館無意間借閱的一本書，也功不可沒。這本書是一個臨床疑難案例集，其中有一個案例，距今已有三十余年我仍然記得梗概：一個年輕女性，新婚不久懷孕，在產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)雙肺粟粒狀陰影，彌漫于肺野，同時有肝脾大，診斷為血行播散性肺結(jié)核，建議患者立即做人工流產(chǎn)，開始抗結(jié)核治療。患者跟家屬商量后，拒絕流產(chǎn)和抗結(jié)核治療，但同意定期復(fù)查。當(dāng)所有的醫(yī)生都認(rèn)為患者會每況愈下，最終不得不接受流產(chǎn)和入院抗結(jié)核治療的時候，奇跡發(fā)生了。定期產(chǎn)檢的患者，身體狀況一次比一次好，低熱消失，體重增加，肺部情況好轉(zhuǎn)。至預(yù)產(chǎn)期順產(chǎn)一健康男嬰，而產(chǎn)婦的肺部狀況則完全恢復(fù)了正常。這樣的反轉(zhuǎn)案例當(dāng)然是少數(shù)，但是按照教科書來生病的患者其實(shí)也不多。當(dāng)時我作為一個醫(yī)學(xué)生，就曾經(jīng)萌發(fā)過這樣的念頭：如果醫(yī)學(xué)教科書，都以臨床病例方式呈現(xiàn)，會不會效果更好？
回響：進(jìn)入北京醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生研究所（現(xiàn)稱北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所）開啟職業(yè)生涯后，接受的是師父帶徒弟的培訓(xùn)模式。記得一位師兄帶我采病史，家屬剛說了句他有自言自語，師兄馬上叫停打住打住，有沒有認(rèn)為有人要害他？家屬稱有，剛打算細(xì)說，又被師兄叫停有沒有認(rèn)為電視報(bào)紙?jiān)谧h論他？查患者也如法炮制，患者剛講聽見有人在耳邊講話，對他的一舉一動指指點(diǎn)點(diǎn)，師兄馬上跳到下一個問題。事后師兄向我分享心得：如果把病史問全了，精神檢查查個遍，既浪費(fèi)時間，寫病歷也費(fèi)事。只要問夠了符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的條目，診斷就可以下了，再問其他都是多余。這種菜單式的病史采集和精神檢查在DSM-Ⅳ問世后，以定式病歷的形式達(dá)到頂峰。這也是教科書式看病的具體體現(xiàn)：以診斷標(biāo)準(zhǔn)作為模板，以真實(shí)患者作為素材，只要有一部分能套進(jìn)模板，就塵埃落定，不計(jì)其余。診斷如此，治療猶是。把患者匆匆忙忙地安進(jìn)一個診斷名目后，再按君臣佐使開上各類精神藥物，其實(shí)仔細(xì)看看，這一堆藥物不君不臣不佐不使。
好在我職業(yè)生涯的初期，帶教的不僅僅是這位師兄，還有我的兩位病房主任羅和春教授和舒良教授，以及兩位主治醫(yī)師陳愛琴醫(yī)生和田運(yùn)華醫(yī)生。他們都是跟患者交流的高手，也不太吝惜時間和精力。在跟著幾位老師學(xué)習(xí)的過程中，我逐漸體會到了臨床中重視這一個患者的重要性。誠然，這個患者可以歸入某一診斷類別，但是與同一診斷類別的其他患者有何不同，是這些老師們著力挖掘的。而對這一個患者的關(guān)注，才體現(xiàn)了臨床醫(yī)學(xué)獨(dú)特的魅力。
等到我開始帶教的時候，一直想把這種這一個的特色發(fā)揮到極致。然而效果并不好，學(xué)生們會認(rèn)為這是一個獨(dú)特的案例，各種機(jī)緣巧合，成了現(xiàn)在這個樣子。有趣歸有趣，但是無法照搬到下一個患者身上。還是教科書說得簡單明了，以不變應(yīng)萬變。我體會，教科書中所謂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是從成百上千患者中提煉出的共性，而當(dāng)我們拿這些共性去比照一個一個真實(shí)患者時，不單要看到其身上的共性，還要看到共性之外的個性。共性幫我們總結(jié)過往，個性幫我們預(yù)測未來。
醞釀：2001 年，北京醫(yī)科大學(xué)與北京大學(xué)在合校后發(fā)起醫(yī)學(xué)教材的改革。我的導(dǎo)師沈漁邨教授牽頭作《精神病學(xué)》的主編，我做副主編，并聯(lián)系了全國的同道。一眾人馬當(dāng)時也算是風(fēng)華正茂：方貽儒、唐宏宇、何燕玲、汪向東、孫學(xué)禮、郝偉、李冰、劉鐵榜、趙旭東、許秀峰、王玉鳳、劉婧、王希林、張鴻燕、姚貴忠等。在編委會交流各地的精神病學(xué)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)時，連一向?qū)Ρ贬t(yī)自視甚高的沈大夫，都察覺到我們與全國同行的差距。這反而讓我們在設(shè)計(jì)這本教材的總體框架時，少了一些羈絆。這一版《精神病學(xué)》做了一些改革，第一是調(diào)整了章節(jié)順序，將綜合醫(yī)院更為常見的精神障礙放在前面，而少見的重性精神障礙的分量有所減少。第二是強(qiáng)調(diào)了臨床案例學(xué)習(xí)，各論的每個章節(jié)，都附有一個典型案例。第三是增加了一些內(nèi)容，如性相關(guān)的問題、進(jìn)食障礙和精神障礙的預(yù)防與精神健康促進(jìn)。我不能自夸這本《精神病學(xué)》對精神病學(xué)領(lǐng)域的教材帶來了什么革命性影響，但是出版后確實(shí)收獲不少好評，隨后不少醫(yī)學(xué)院校的精神病學(xué)教材，多多少少都帶有這本書的烙印。但精神病學(xué)教材，特別是針對醫(yī)學(xué)生的，無論是針對五年制，還是七年制、八年制的教學(xué)，在規(guī)制上都難脫窠臼。我之后又主編或參編了不少教材、參考書，知道編者其實(shí)自由發(fā)揮的空間有限。
試水：做醫(yī)生真的是一個終身學(xué)習(xí)的職業(yè)。所謂終身學(xué)習(xí)，不僅是要不斷學(xué)習(xí)本專業(yè)中涌現(xiàn)出的新知識、新技能，還要對臨床醫(yī)學(xué)本身的性質(zhì)和規(guī)律，有一個不斷認(rèn)識的過程。張孝騫教授到了八十歲，還說做臨床是如臨深淵，如履薄冰，這種對自然規(guī)律的敬畏之心和對患者的負(fù)責(zé)態(tài)度，是一個醫(yī)生必備的素質(zhì)。這也是我在主編這本書時的思想基調(diào)。
老年期的精神疾病，也是生物- 心理- 社會因素綜合作用的結(jié)果。我常用幾個環(huán)境來形容三者的關(guān)系：①微環(huán)境以生物因素為主導(dǎo)。老年人不單面臨著老化帶來的一系列生理改變，其精神疾病的遺傳負(fù)荷在安然度過青年期和中年期后，依然會在老年期興風(fēng)作浪。而在這一時期獨(dú)特的理化影響因素如頭部外傷、軀體疾病、營養(yǎng)狀況、所服用的藥物和保健品，等等，都會影響到大腦的內(nèi)穩(wěn)態(tài)，從而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。②小環(huán)境以心理因素為主導(dǎo)。老年期精神疾病的發(fā)生發(fā)展，固然與發(fā)病前后的心理因素關(guān)系密切。但是老年人本身就像一張黑膠唱片，從曲目開始唱針?biāo)�留下的痕跡，會一直保留到臨近曲終。童年、青年及中年生活中所遇到的各種心理應(yīng)激，以及逐漸形成的應(yīng)對技巧，都會影響老年期對應(yīng)激的反應(yīng)模式。而老年人的心理復(fù)原力或心理彈性（psychologicalresilience）和多年來累積的社會支持，則是我們可以用來臨床干預(yù)和長期康復(fù)的寶貴資源。③大環(huán)境以社會因素為主導(dǎo)。絕大部分老年精神科醫(yī)生都比服務(wù)對象年輕，所以建議老年精神科醫(yī)生去讀一讀歷史，了解中國在7過去七八十年都發(fā)生過什么。讀史當(dāng)然可以讀編年史，但編年史的弊處是藏在文字里的血淚和歡笑是看不到的。一個補(bǔ)充是了解家史，自己家的，別人寫的。而歷史就是這樣一個一個普通人的生活史構(gòu)成的。社會環(huán)境對老年人的價(jià)值觀、生活方式和心理特征的塑性是十分強(qiáng)烈的。如果不把老年人的心理軌跡放到社會歷史的大背景下去考量，我們也很難對老年人的疾病行為理解得通透。
本著這樣的想法，我們開始這本《從經(jīng)典案例學(xué)習(xí)老年精神病學(xué)》的編著。所有的案例均來自真實(shí)病例，為了教學(xué)需要可能有所剪裁。案例分析中，并沒有在相關(guān)疾病的診療知識上花太多筆墨，而是抓住幾個教學(xué)點(diǎn)，做比較深入的講解。我們想盡力還原的，不是老年精神病學(xué)的課程講授，而是針對某一案例中特定的臨床問題，所做的教學(xué)查房。這樣讀者從中學(xué)到的，不僅是知識，還有分析臨床案例的思路。做一個好的老年精神科醫(yī)生，不僅需要完成規(guī)范的精神科培訓(xùn)，還需要掌握一定的神經(jīng)科、老年科知識，因此這本案例集中收錄了相當(dāng)多的神經(jīng)精神科案例，也有會診聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)的案例。我們也希望，這本書，不僅能夠?qū)�接受老年精神科專業(yè)培訓(xùn)的專培生、剛開始職業(yè)生涯的老年精神科醫(yī)生作為參考書，也希望能夠?qū)ι窠?jīng)科、老年科醫(yī)生臨床實(shí)踐有幫助。
致謝：從動筆到成稿的兩年中，感謝吳娓娓醫(yī)生在北大六院研修期間對住院病歷的整理。感謝所有編委對本書的貢獻(xiàn)，他們都抱怨寫這樣的案例比寫論文都難，我也有同感。感謝蒲城城醫(yī)生作為編委和學(xué)術(shù)秘書對書稿的成文和統(tǒng)稿所做的工作，感謝周永濤醫(yī)生對文稿最后的加工整理。最后要感謝這些案例中的主角，他們以自己的病痛，為老年精神科醫(yī)生的成長，做了鋪墊。
2022 年9 月15 日
于 欣