中文版前言
我國于2013 年底正式確立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，強(qiáng)調(diào)了在住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中實(shí)施勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育。2018 年，教育部、國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃2.0 的意見》（教高〔2018〕4 號），明確提出緊緊圍繞健康中國戰(zhàn)略實(shí)施，樹立大健康理念，深化醫(yī)教協(xié)同，推進(jìn)以勝任力為導(dǎo)向的教育教學(xué)改革。作為第三代醫(yī)學(xué)教育改革的標(biāo)志性特征，勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)被越來越多的人所認(rèn)識，從畢業(yè)后教育開始，逐漸向院校教育階段延伸，不斷推動醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。
回溯我國勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育的研究和實(shí)踐，孫寶志教授于2011 年承擔(dān)了國家醫(yī)學(xué)考試中心的中國臨床醫(yī)生崗位勝任力模型構(gòu)建與教學(xué)改革課題，在我國率先開展了勝任力的研究，并于2015 年出版專著《中國臨床醫(yī)生崗位勝任力模型構(gòu)建與應(yīng)用》，提出了包括八大核心要素、76 項(xiàng)基本要素在內(nèi)的中國臨床醫(yī)生崗位勝任力通用標(biāo)準(zhǔn)。2012 年北京大學(xué)醫(yī)院同加拿大皇家內(nèi)科與外科醫(yī)師學(xué)院合作成立畢業(yè)后教育合作中心，在國內(nèi)開始探索基于加拿大專科醫(yī)師培訓(xùn)指南模型（CanMEDS）的勝任力導(dǎo)向的畢業(yè)后教育（包括住院醫(yī)師和研究生），并結(jié)合我國實(shí)際情況進(jìn)行本土適切化的內(nèi)容調(diào)整。2019 年，北京大學(xué)醫(yī)院獲得加拿大皇家內(nèi)科與外科醫(yī)師學(xué)院的國際機(jī)構(gòu)認(rèn)證。該認(rèn)證的核心內(nèi)涵就是勝任力導(dǎo)向的教育。2015 年，北京協(xié)和醫(yī)院聯(lián)合國內(nèi)6 家高水平教學(xué)醫(yī)院成立中國住院醫(yī)師培訓(xùn)精英教學(xué)醫(yī)院聯(lián)盟，開展住院醫(yī)師培訓(xùn)的交流和研究，在借鑒國際核心勝任力以及國內(nèi)調(diào)研的基礎(chǔ)上，于2018 年9 月發(fā)布了包含六項(xiàng)核心勝任力在內(nèi)的中國首個《住院醫(yī)師核心勝任力框架共識》。在此過程中，勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育的研究逐漸活躍，同時，勝任力導(dǎo)向培養(yǎng)的理念和目標(biāo)在我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中也越來越清晰。
勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育理念源于不斷發(fā)展變化的醫(yī)療衛(wèi)生體系所面臨的高度專業(yè)化、區(qū)域發(fā)展不平衡等多種實(shí)際存在的問題，以及由此產(chǎn)生的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域低效率、高成本等現(xiàn)狀，呼喚未來的醫(yī)學(xué)人才能通過相關(guān)能力的培養(yǎng)，提升在相互依存的世界中醫(yī)療衛(wèi)生體系的整體水平。通過建立勝任力模型，整個教育和培養(yǎng)體系，以及教學(xué)和培養(yǎng)對象都明確未來醫(yī)療衛(wèi)生體系的從業(yè)者所應(yīng)該具備的綜合能力，從而獲得改變現(xiàn)狀的可能性，引領(lǐng)醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革與發(fā)展。
勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育不同于以知識和技能為目標(biāo)的傳統(tǒng)教育模式，踐行能力導(dǎo)向的培養(yǎng)，必須建立合適的能力評價體系。這個評價體系不應(yīng)該是紙筆考試和簡單的技能操作，而是培訓(xùn)對象在實(shí)際工作中所展現(xiàn)出來的實(shí)際能力，即基于工作場所的評價（workplace-based assessment，WBA）。因此，勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育要求在工作場所實(shí)現(xiàn)對能力更為準(zhǔn)確的觀察和評價。在初的模型中，無論是加拿大的CanMEDS，還是美國的六項(xiàng)核心勝任力，雖然在很大程度上都推動了勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐，但是對于評價者和被評價者而言，必須在醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)乃至教育學(xué)等方面具有較為深刻的認(rèn)識，才能達(dá)成對勝任力更為精準(zhǔn)的理解。為了解決認(rèn)知層面的困難，更好地使勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育落地，里程碑（milestone）的概念應(yīng)運(yùn)而生，即通過錨定各項(xiàng)勝任力在不同能力水平上的具體表現(xiàn)的描述，讓評價者和被評價者都能更為準(zhǔn)確而清晰地理解被評價者需要達(dá)成的勝任力水平。經(jīng)過這樣的處理，就將勝任力模型轉(zhuǎn)化為進(jìn)階式的分階段具體行為目標(biāo)，有助于勝任力評價的落實(shí)，而且使得個性化發(fā)展成為可能，由此改變時間依賴的無差別式成長。不同個體可以根據(jù)自己所處的不同勝任力的里程碑階段，更好地規(guī)劃下一步的培養(yǎng)目標(biāo)。
但是里程碑也存在一定的問題，主要體現(xiàn)在每項(xiàng)核心勝任力中包含較為豐富的二級指標(biāo)，以此來全面而充分地評價勝任力。如此一來，里程碑就成為一個由勝任力二級指標(biāo)和進(jìn)階分級所構(gòu)成的非常復(fù)雜的體系。評價過程需要花費(fèi)不少時間，這給里程碑的落地增加了難度，同時，這樣的拆分在一定程度上損害了勝任力的整體性。
為解決上述問題，荷蘭學(xué)者Ten Cate 教授提出了置信職業(yè)行為（entrustable professional activities，EPAs）的理念，首先確定包含多種勝任力的關(guān)鍵臨床實(shí)踐行為，評價者通過對學(xué)員從事這些職業(yè)行為的被信任（即置信）程度的評價，實(shí)現(xiàn)對其勝任力的評價。EPAs 將評價方式從里程碑中的二級指標(biāo)，轉(zhuǎn)變?yōu)閷�學(xué)員的特定職業(yè)行為中的整體行為的評價。這種轉(zhuǎn)變使參與評價的臨床教師能更為熟練而準(zhǔn)確地開展評價，簡化評價過程及評價分級，從而更符合WBA 的評價規(guī)律。評價者本人可以不經(jīng)過更為系統(tǒng)和細(xì)致的勝任力模型及勝任力二級指標(biāo)的培訓(xùn)，只需要知曉相關(guān)臨床行為的規(guī)范，就實(shí)現(xiàn)對學(xué)員在臨床實(shí)踐中相關(guān)行為置信程度的評價。這些職業(yè)行為涵蓋了大部分重要的臨床實(shí)踐，從而保障了評價的效度；同時每項(xiàng)行為包含著數(shù)種勝任力，通過對相關(guān)行為進(jìn)行評價，可以對同一項(xiàng)勝任力實(shí)現(xiàn)多次評價，保障評價的信度。而且，EPAs與學(xué)員的實(shí)際臨床水平密切關(guān)聯(lián)，體現(xiàn)出EPAs 的實(shí)用價值，能夠直接轉(zhuǎn)化為上級醫(yī)師對學(xué)員的臨床工作的布置和安排，同時兼具了里程碑的進(jìn)階式評價特征，有助于目標(biāo)精準(zhǔn)地實(shí)現(xiàn)個性化的培訓(xùn)和成長，從而實(shí)現(xiàn)EPA 的教育影響。因此，EPAs 或許會成為未來勝任力導(dǎo)向評價的重要工具。當(dāng)然，EPAs 還在不斷的發(fā)展中，還存在這樣或那樣的問題。EPAs 如何實(shí)現(xiàn)與勝任力之間的映射關(guān)系？在缺少具體行為描述后，如何保證臨床教師之間評價的一致性？等等。這些都是需要進(jìn)一步研究和解決的問題。
在院校教育和畢業(yè)后教育的銜接方面，EPAs 可以促使本科教學(xué)實(shí)踐中培養(yǎng)目標(biāo)的具象化，有助于指導(dǎo)臨床見實(shí)習(xí)教學(xué)的安排和評價，從而通過勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育的落實(shí)，更好地實(shí)現(xiàn)院校教育與畢業(yè)后教育的有機(jī)銜接，更好地體現(xiàn)醫(yī)教協(xié)同的理念。
本書是美國醫(yī)學(xué)院校協(xié)會（Association ofAmerican Medical Colleges，AAMC） 于2014 年發(fā)布的住院醫(yī)師入職時的EPAs，即成為住院醫(yī)師的天時所應(yīng)具備的EPAs，也就是院校教育階段所應(yīng)達(dá)成的培養(yǎng)目標(biāo)。本書結(jié)合具體范例，非常詳細(xì)地描述了13 項(xiàng)EPAs，對于在院校教育階段進(jìn)行勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育具有重要的參考價值。
當(dāng)前，我國抗擊新冠肺炎疫情已經(jīng)取得了重大的階段性勝利，為世界范圍內(nèi)疫情的控制提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。在此背景下，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕34 號），強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)人才創(chuàng)新培養(yǎng)的重要意義，為院校教育和畢業(yè)后教育的發(fā)展明確了方向，尤其強(qiáng)調(diào)了臨床實(shí)踐教學(xué)的重要性和醫(yī)學(xué)生能力導(dǎo)向的考試評價改革。因此，本書的出版可以為院校教育階段的教學(xué)改革提供重要的參考。
本書的引進(jìn)、翻譯獲得了全國醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心侯建林、程化琴、吳紅斌老師的幫助，在此表示感謝。
雖然經(jīng)過了將近10 年的實(shí)踐，勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育對于我們而言仍有很大的提升空間，EPAs更是如此。對于EPAs 的理解和應(yīng)用在現(xiàn)階段的看法一定是仁者見仁、智者見智，但作為新的醫(yī)學(xué)教育理論，我們非常期待EPAs 在未來的實(shí)際應(yīng)用。因?yàn)樽g者水平所限，定有錯漏之處，懇請大家批評指正，以便我們不斷地改進(jìn)和完善。期待與同仁們在醫(yī)學(xué)教育的道路上攜手同行，共創(chuàng)未來。
李海潮
2021.5.3

指導(dǎo)手冊前言
非常高興能為大家提供《入職住院醫(yī)師核心置信職業(yè)行為》（Core Entrustable Professional Activities）終的1.0 版。這是過去一年半以來大量辛苦工作的結(jié)晶。你們中有很多人通過反饋小組（Reactor Panel）或美國醫(yī)學(xué)院校協(xié)（Association of American Medical College，AAMC）的各種小組參與了該項(xiàng)工作，提供了珍貴且可行的建議。真誠感謝各位的付出，希望大家能在書中看到自己努力的成果。
該指導(dǎo)手冊的面世與其說是結(jié)束，不如說更像是一個開始未來將邀請大家討論如何確保醫(yī)學(xué)生為住院醫(yī)師培訓(xùn)做好準(zhǔn)備。本書匯集了相關(guān)文獻(xiàn)和集體智慧，我們也確信，當(dāng)前的版本將隨著大家即將開展的工作而改變。我們希望您讀完本書后，能激發(fā)您重新思考對學(xué)員的預(yù)期學(xué)習(xí)結(jié)果，以及他們在和您接觸過程中所遇到的各種學(xué)習(xí)經(jīng)歷以及評價機(jī)會。
或許重要的是，懇請您在不斷的測試及早期施行過程中能繼續(xù)給予我們反饋。我們需要從您那里了解在何種情況下、對誰而言、什么措施是有效的。我們希望當(dāng)您開始在您的工作中回答這些問題時，可以通過美國醫(yī)學(xué)院校協(xié)會的iCollaborative 網(wǎng)站分享您的經(jīng)驗(yàn)：
www.mededportal.com/icollaborative/resource/887
基于您的反饋，我們撰寫了兩份獨(dú)立的手冊。一份是為課程開發(fā)者提供我們是如何根據(jù)勝任力領(lǐng)域、勝任力內(nèi)容及其相對應(yīng)的里程碑理解置信職業(yè)行為（EPAs）的細(xì)節(jié)，另一份是為一線教師和學(xué)員提供有關(guān)EPAs 的描述，包括對學(xué)員行為的敘述和逐項(xiàng)說明，以及置信前學(xué)員與置信學(xué)員發(fā)生這些行為的臨床案例。
希望對各位而言，這是能夠讓大家重新思考對醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生勝任力期待的切實(shí)的路徑。從一開始，我們就秉持關(guān)注患者安全的原則，因此我們渴望看到這種練習(xí)工作能夠真正轉(zhuǎn)化為完全不同的床旁工作。我們期待著向您學(xué)習(xí)，因?yàn)槿肼氉≡横t(yī)師的核心置信職業(yè)行為現(xiàn)在正從學(xué)習(xí)階段轉(zhuǎn)化為測試和實(shí)施階段。
入職住院醫(yī)師核心置信職業(yè)行為起草小組