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縱觀目前國(guó)內(nèi)外已出版的胸外科專著，多是從不同角度講述胸外科的基本知識(shí)、基本理論和相關(guān)技術(shù)，而具體針對(duì)臨床實(shí)際工作中一些復(fù)雜、疑難和罕見(jiàn)病例的診療進(jìn)行詳細(xì)分析的專著尚不多見(jiàn)。北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科暨胸部微創(chuàng)中心是國(guó)內(nèi)開(kāi)展各種胸外科新技術(shù)種類最全、技術(shù)最先進(jìn)、經(jīng)驗(yàn)最豐富的醫(yī)療中心之一，承擔(dān)著來(lái)自北京乃至全國(guó)各地的疑難病患的診治任務(wù)，積累了大量罕見(jiàn)病例和疑難病例�！缎赝饪埔呻y病例診療分析精粹》的編撰以此為基礎(chǔ)和切入點(diǎn)，通過(guò)真實(shí)而系統(tǒng)地再現(xiàn)這些疑難病例的診療過(guò)程，總結(jié)分析每一病例的特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，與同道們分享我們的得失體會(huì)，同時(shí)以點(diǎn)評(píng)的形式闡述國(guó)際上對(duì)相關(guān)疾病和技術(shù)的最新認(rèn)識(shí)和觀點(diǎn)，以期共同提高臨床診治水平。對(duì)于本專業(yè)的廣大臨床醫(yī)生，尤其是年輕醫(yī)生，該書(shū)將是一本啟迪臨床思維、開(kāi)拓診療視野、更新學(xué)科知識(shí)的難得教材。

    胸部解剖結(jié)構(gòu)的重要性和復(fù)雜性使一些胸外科疾病的診斷和處理相對(duì)比較困難，常成為臨床工作中的疑點(diǎn)和難點(diǎn)。近年來(lái)，隨著外科技術(shù)的發(fā)展及相關(guān)學(xué)科的進(jìn)步，尤其是以胸腔鏡為代表的胸部微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用和普及，胸外科正掀起一場(chǎng)全面的手術(shù)技術(shù)革命，各種新理論、新技術(shù)、新方法層出不窮。這些均為疑難病例的診斷和治療提供了更為有效和安全的技術(shù)保障。
    縱觀目前國(guó)內(nèi)外已出版的胸外科專著，多是從不同角度講述胸外科的基本知識(shí)、基本理論和相關(guān)技術(shù)，而具體針對(duì)臨床實(shí)際工作中一些復(fù)雜、疑難和罕見(jiàn)病例的診療進(jìn)行詳細(xì)分析的專著尚不多見(jiàn)。北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科暨胸部微創(chuàng)中心是國(guó)內(nèi)開(kāi)展各種胸外科新技術(shù)種類最全、技術(shù)最先進(jìn)、經(jīng)驗(yàn)最豐富的醫(yī)療中心之一，承擔(dān)著來(lái)自北京乃至全國(guó)各地的疑難病患的診治任務(wù)，積累了大量罕見(jiàn)病例和疑難病例。本書(shū)的編撰以此為基礎(chǔ)和切入點(diǎn)，通過(guò)真實(shí)而系統(tǒng)地再現(xiàn)這些疑難病例的診療過(guò)程，總結(jié)分析每一病例的特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，與同道們分享我們的得失體會(huì)，同時(shí)以點(diǎn)評(píng)的形式闡述國(guó)際上對(duì)相關(guān)疾病和技術(shù)的最新認(rèn)識(shí)和觀點(diǎn)，以期共同提高臨床診治水平。對(duì)于本專業(yè)的廣大臨床醫(yī)生，尤其是年輕醫(yī)生，該書(shū)將是一本啟迪臨床思維、開(kāi)拓診療視野、更新學(xué)科知識(shí)的難得教材。
    本書(shū)共分為肺部良性疾病、肺部惡性疾病、食管疾病、自主神經(jīng)及胸膜胸壁疾病、縱隔及膈肌疾病、氣管支氣管疾病6個(gè)章節(jié)，以我科臨床病例資料庫(kù)為基礎(chǔ)，精選出一批具有代表性的疑難病例，力求覆蓋本學(xué)科大部分病種。針對(duì)每一病案的特殊性，有重點(diǎn)地再現(xiàn)其診斷和治療的全過(guò)程。每個(gè)案例均包括病史簡(jiǎn)介、診療經(jīng)過(guò)、病例特點(diǎn)分析以及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和專家點(diǎn)評(píng)，力求達(dá)到分析解決臨床疑難問(wèn)題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的編寫(xiě)宗旨。文中配以大量影像學(xué)、手術(shù)、標(biāo)本或病理圖片，內(nèi)容新穎、文字精練、圖文并茂。本書(shū)的問(wèn)世，將為胸外科、呼吸科、腫瘤科以及相關(guān)學(xué)科的同道們提供接觸和認(rèn)識(shí)大量罕見(jiàn)和疑難胸外科病例的機(jī)會(huì)，同時(shí)也為醫(yī)學(xué)教育提供豐富的臨床案例。
    在本書(shū)編寫(xiě)過(guò)程中，北京大學(xué)人民醫(yī)院病理科沈丹華教授和放射科杜湘柯教授及其同人給予了無(wú)私的幫助，各位編者都付出了艱辛的勞動(dòng)。另外，本書(shū)的出版得到了華夏英才基金的資助，在此一并感謝。
    由于我們水平有限，加之時(shí)間倉(cāng)促，錯(cuò)漏之處在所難免，敬請(qǐng)讀者批評(píng)指正。

王俊，北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。1989年畢業(yè)于北京醫(yī)科大學(xué)研究生院。1995年獲得國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）ICRETT獎(jiǎng)學(xué)金，前往美國(guó)華盛頓大學(xué)和芝加哥大學(xué)學(xué)習(xí)和交流。1997年獲世界胸心外科界最高獎(jiǎng)——美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)（AATS）3raham Fellow獎(jiǎng)學(xué)金（全世界每年1人得獎(jiǎng)），在美國(guó)接受嚴(yán)格的臨床和科研訓(xùn)練，先后在哈佛大學(xué)（MGH）、Mayo Clinic等著名醫(yī)學(xué)中心從事臨床和科研工作。2000年受聘為北京大學(xué)教授。2001年獲北京大學(xué)博士研究生導(dǎo)師資格。2001年成為中華全國(guó)青年聯(lián)合會(huì)第9屆全國(guó)委員。
王俊教授現(xiàn)任北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科暨胸部微創(chuàng)中心主任。兼任世界華人胸腔外科學(xué)會(huì)（ICSTS）會(huì)長(zhǎng)，國(guó)際食管疾病學(xué)會(huì)（ISDE）亞洲主席，國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）會(huì)員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸腔鏡外科學(xué)組組長(zhǎng)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)常委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科學(xué)分會(huì)常委，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)執(zhí)行委員等。擔(dān)任國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）英文雜志Lung Cancer編委，《中華胸心血管外科雜志》副總編輯，《中國(guó)胸心血管外科臨床雜志》副總編輯，《中華醫(yī)學(xué)雜志》、《中華外科雜志》、《中國(guó)腫瘤臨床雜志》、（《中國(guó)肺癌雜志》、《中國(guó)微創(chuàng)外科》、《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》等15種權(quán)威學(xué)術(shù)期刊編委，《醫(yī)學(xué)參考報(bào)一胸心血管外科頻道》（衛(wèi)生部主辦）主編。共發(fā)表學(xué)術(shù)研究論文180余篇，主編（《現(xiàn)代胸腔鏡外科學(xué)》、《胸腔鏡和縱隔鏡手術(shù)圖譜》、《胸部疾病的胸腔鏡全真手術(shù)》、《縱隔鏡手術(shù)學(xué)》、《實(shí)用胸外科學(xué)》等7部學(xué)術(shù)專著。

    中年女性，主因“間斷咯血38年，發(fā)現(xiàn)左肺下葉占位1個(gè)月”入院。胸部CT提示雙肺下葉支氣管囊柱狀擴(kuò)張，左肺下葉背段占位，該病灶具有較為典型的肺部曲霉菌感染影像學(xué)表現(xiàn)，術(shù)前診斷為支氣管擴(kuò)張癥伴左肺下葉背段霉菌病。
    【診斷與鑒別診斷】
    1.支氣管哮喘：患者為中年女性，接觸異味后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、喘憋，脫離特殊氣味后約30分鐘癥狀自行緩解，春秋換季時(shí)多發(fā)，12天前行肺功能檢查提示通氣功能嚴(yán)重減損，以阻塞型為主，殘氣量增高，彌散功能降低，氣道阻力增高，支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，結(jié)合病史及肺功能檢查結(jié)果可以診斷支氣管哮喘。
    2.支氣管擴(kuò)張癥：患者為中年女性，長(zhǎng)年間斷咯血，咯血量為中等量，胸部CI提示雙肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張癥，故本病診斷明確。
    3.左肺下葉背段占位：患者胸部CI、可見(jiàn)左肺下葉背段一大小約23mm×14mm的薄壁囊腔，腔內(nèi)見(jiàn)一結(jié)節(jié)，考慮該占位的性質(zhì)可能為：
    （1）肺曲霉菌病：肺部曲菌感染常見(jiàn)于免疫功能低下或者有肺部基礎(chǔ)疾病如支氣管擴(kuò)張癥病史的患者，可表現(xiàn)為肺部浸潤(rùn)性改變，局部類圓形軟組織影，其內(nèi)可見(jiàn)空洞，并可引起咯血。該患者有長(zhǎng)期支氣管擴(kuò)張癥病史，合并肺部感染，胸部CT可見(jiàn)左下葉背段降主動(dòng)脈后方可見(jiàn)一薄壁囊腔，腔內(nèi)見(jiàn)一結(jié)節(jié)，未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。根據(jù)患者病史、臨床癥狀以及影像學(xué)表現(xiàn)，考慮該診斷的可能性大。
    （2）肺結(jié)核：本病常有明確的結(jié)核接觸史，臨床上出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、食欲缺乏、乏力、盜汗、消瘦、低熱等結(jié)核中毒癥狀，胸部影像學(xué)有典型結(jié)核表現(xiàn)。該患者出現(xiàn)間斷咯血，應(yīng)注意鑒別本病，但患者無(wú)明確接觸史，缺乏典型結(jié)核中毒癥狀，影像學(xué)不支持結(jié)核，基本上可以除外此診斷。
    （3）原發(fā)性肺癌：患者為中年女性，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，自覺(jué)有時(shí)咳嗽音調(diào)為高調(diào)，應(yīng)該注意本病可能，但結(jié)合其長(zhǎng)期間斷咯血的病史，且咯血量較多，200ml／d，胸部所示結(jié)節(jié)影無(wú)明顯增強(qiáng)，考慮本病的可能性不大。
    【治療方案與注意要點(diǎn)】
    該患者有長(zhǎng)期支氣管擴(kuò)張癥病史，合并肺部感染，手術(shù)前應(yīng)充分進(jìn)行抗感染治療以控制肺部感染，盡量減少患者的痰量。手術(shù)擬行左肺下葉背段楔形切除，術(shù)中行冰凍病理檢查以明確診斷。若證實(shí)為結(jié)核則行抗結(jié)核治療；若為結(jié)核桿菌或曲霉菌感染則進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療。
    三、手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況
    人院后3天行外科手術(shù)——全麻下行左側(cè)開(kāi)胸左肺下葉楔形切除術(shù)。
    全麻成功后，患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪單。術(shù)中經(jīng)左側(cè)第5肋間保留胸肌小切口進(jìn)胸，術(shù)中探查胸腔內(nèi)少量膜片狀粘連，無(wú)明顯積液。分離粘連后進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)左肺下葉背段一大小約2cm×2cm質(zhì)韌腫物，余肺未見(jiàn)異常。以直線型切割縫合器距腫物邊緣約1cm處行左肺下葉背段楔形切除（圖1.2）。術(shù)中冰凍病理提示炎性病變，不除外真菌感染。以生物蛋白膠封閉加固切緣，無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，膨肺后檢查切緣無(wú)漏氣，無(wú)活動(dòng)性出血。留置胸腔閉式引流管后關(guān)閉胸壁各切口，術(shù)畢。手術(shù)順利，術(shù)后患者清醒拔除氣管插管后安返病房。
    患者術(shù)后順利，術(shù)后第3天拔除胸腔閉式引流管后出院。門(mén)診進(jìn)一步進(jìn)行抗真菌治療，定期隨訪，至今無(wú)復(fù)發(fā)。
    四、最終診斷
    1.左肺下葉曲霉菌感染。
    2.病理診斷：送檢肺組織內(nèi)可見(jiàn)囊壁樣成分，被覆假纖毛柱狀上皮及鱗狀上皮，伴有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，其中可見(jiàn)少量真菌。

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