第一章 緒論
案例1-1
　　在20世紀(jì)的多數(shù)年代里，冠心病一直是美國的主要死因之一。冠心病的死亡率在1960年代達(dá)到了高峰。1968年之后，死亡率持續(xù)下降，而且種族和性別的死亡率幾乎保持在同一水平。截止到1993年，年齡調(diào)整的冠心病死亡率已經(jīng)下降到248/10萬，與1965年相比，下降了54%。下降的原因不完全清楚，但是主要的原因是生活模式中危險因素的減少，如吸煙、高血壓、體育活動少和營養(yǎng)狀況差等。在美國，諸如這些可以控制的危險因素，是由大規(guī)模流行病學(xué)研究確定的，如弗明漢研究等（Dawber，1980）。基于這些大規(guī)模流行病調(diào)查結(jié)果，以及之后開展的公共衛(wèi)生項目獲得的成功，如1972年開展的“國家高血壓教育項目”，冠心病很多危險因素可以得到很好控制的現(xiàn)實和知識在醫(yī)務(wù)界和公眾間得到了普及。加之醫(yī)療服務(wù)和冠心病的有效治療，使得冠心病死亡率明顯下降，獲得了巨大成功。這個項目，雖然持續(xù)了近30年，花費了大量的人力和物力，但是與取得的社會經(jīng)濟(jì)效益比，仍然載入了流行病學(xué)成功范例的史冊。
問題：
　　（1）何為流行病學(xué)？
　�。�2）案例中通過控制吸煙等危險因素，使冠心病死亡率下降的措施，屬于何種流行病學(xué)研究？
　　流行病學(xué)（epidemiology）是在人類與疾病斗爭過程中逐漸發(fā)展起來的古老而又年輕的工具學(xué)科，它的思想萌發(fā)于2000多年前，但學(xué)科的基本形成不過百余年。早期的流行病學(xué)重點是研究人類疾病的分布和發(fā)生的頻率，后來擴(kuò)展到研究疾病的影響因素。世界衛(wèi)生組織報告中指出，20世紀(jì)全球公共衛(wèi)生的十大成就（如疫苗、健康飲食、傳染病控制、降低心腦血管病死亡率、控?zé)�、飲水加氟等領(lǐng)域）的取得都直接或間接地與流行病學(xué)研究有關(guān)。流行病學(xué)詞典的主編Last教授稱流行病學(xué)是公共衛(wèi)生之母，它不僅是預(yù)防醫(yī)學(xué)的骨干學(xué)科，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一門重要的基礎(chǔ)學(xué)科。
第一節(jié) 流行病學(xué)的定義和特征
一、流行病學(xué)定義的演變
　　流行病學(xué)的英文來源于希臘字epi（在 之中、之上）、demos（人群）和logos（研究），直譯為“研究人群中發(fā)生的事情的學(xué)問”。在醫(yī)學(xué)范疇中自然首先指的就是人群的疾病問題。由于不同時期人們面臨的主要疾病和健康問題不同，所以流行病學(xué)的定義也具有鮮明的時代特點，并且與時俱進(jìn)。
　　在傳染病肆虐的20世紀(jì)上半葉，英國Stallybrass（1931年）把流行病學(xué)定義為“流行病學(xué)是關(guān)于傳染病的主要原因、傳播蔓延以及預(yù)防的學(xué)科”。蘇聯(lián)出版的《流行病學(xué)總論教程》（1936年）中定義“流行病學(xué)是關(guān)于流行的科學(xué)，它研究流行發(fā)生的原因、規(guī)律及撲滅的條件，并研究與流行作斗爭的措施”。可以看出，此時期內(nèi)流行病學(xué)是以防制傳染病為其總?cè)蝿?wù)的。
　　隨著傳染病發(fā)病率和死亡率的大幅度下降，慢性非傳染性疾病成為20世紀(jì)中后葉的主要衛(wèi)生問題。與之相呼應(yīng)，流行病學(xué)的定義也隨之發(fā)展，從傳染病擴(kuò)大為非傳染性疾病。1970年MacMahon提出“流行病學(xué)是研究人類疾病的分布及疾病頻率決定因子的科學(xué)”；1980年Lilienfeld提出“流行病學(xué)是研究人群群體中疾病表現(xiàn)形式（表型）及影響這些表型的因素”；1964年蘇德隆提出“流行病學(xué)是醫(yī)學(xué)中的一門學(xué)科，它研究疾病的分布、生態(tài)學(xué)及防制對策”。到20世紀(jì)80年代，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們在預(yù)防控制疾病的同時，也開始關(guān)注如何促進(jìn)健康的問題。因此，Last在1983年主編的《流行病學(xué)辭典》中將流行病學(xué)定義為：“流行病學(xué)研究在人群中與健康有關(guān)狀態(tài)和事件的分布及決定因素，以及應(yīng)用這些研究以維持和促進(jìn)健康的問題”。
　　我國著名流行病學(xué)專家連志浩教授和李立明教授分別在1992年和1999年在流行病學(xué)第三版和第四版統(tǒng)編教材中給出的定義均為“流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)”。該定義與Last提出的定義一致，既適合目前我國的衛(wèi)生實踐又充分顯示了該學(xué)科的本質(zhì)，因此本版教材仍沿用該定義。
二、現(xiàn)代流行病學(xué)定義的詮釋
　　流行病學(xué)定義雖可簡括為兩句話，但展開來看卻內(nèi)涵豐富。
　　1. 流行病學(xué)研究內(nèi)容的三個層次 流行病學(xué)是從以傳染病為主的研究內(nèi)容發(fā)展起來的，目前已擴(kuò)大到全面的疾病和健康狀態(tài)，包括了疾病、傷害和健康三個層次。疾病包括傳染病、寄生蟲病、地方病和非傳染性疾病等一切疾病。傷害包括意外、殘疾、智障和身心損害等。健康狀態(tài)包括身體生理生化的各種機(jī)能狀態(tài)、疾病前狀態(tài)和長壽等，其內(nèi)涵與世界衛(wèi)生組織1948年提出的關(guān)于健康的概念，即“身體、精神和社會適應(yīng)各方面均處于完好狀態(tài)，而不只是無病或虛弱”是一致的。
　　2. 流行病學(xué)任務(wù)的三個階段 第一階段的任務(wù)是“揭示現(xiàn)象”，即揭示流行（主要是傳染�。┗蚍植迹ㄆ渌�疾病、傷害與健康）的現(xiàn)象。第二階段為“找出原因”，即從分析現(xiàn)象入手找出流行或分布的規(guī)律和原因。第三階段為“提供措施”，即合理利用前兩階段的結(jié)果，找出預(yù)防或控制的策略與措施。依序完成上述三個階段的任務(wù)，才算完整的流行病學(xué)工作。
　　3. 流行病學(xué)工作深度的三個范疇 不同的任務(wù)需要通過不同性質(zhì)的工作來實現(xiàn)。當(dāng)我們的任務(wù)是“揭示現(xiàn)象”時，開展的基本上是描述性工作，即通過描述性流行病學(xué)方法來實現(xiàn)。這個工作深度通常不能直接找出原因，更不能檢驗措施的效果，僅能提供深入探討原因的基礎(chǔ)，對現(xiàn)象作初步分析。深入一步的任務(wù)是要求“找出原因”，這時我們就需要借助分析性流行病學(xué)方法來檢驗或驗證所提出的病因假說。最后的任務(wù)是以找到的原因為基礎(chǔ)來“提供措施”，并進(jìn)一步確證措施的有效性，這要用人群流行病學(xué)實驗，即實驗流行病學(xué)的工作來完成。
　　一般說上述三個范疇的工作是由淺入深循序漸進(jìn)的，在科研工作中尤其如此，只有這樣才有認(rèn)識和解決問題的足夠說服力。但在實際中，常是根據(jù)具體條件和情況著重或集中進(jìn)行某一部分的工作。
　　4. 流行病學(xué)研究的三種基本方法 從方法學(xué)看，科學(xué)的方法不外乎歷史法、觀察法、實驗法和數(shù)理法幾大類。但流行病學(xué)以觀察法、實驗法和數(shù)理法為基本，其中尤以觀察法最為重要。思維的邏輯推理是任何學(xué)科及日常生活都離不開的，流行病學(xué)工作也不例外。
　　5. 流行病學(xué)學(xué)科中的三大要素 一門獨立的學(xué)科必須具有自己獨特的研究內(nèi)容和任務(wù)，要有自己的原理和方法，應(yīng)用學(xué)科還必須到特定范圍內(nèi)去發(fā)揮其推動生產(chǎn)力的作用。流行病學(xué)的內(nèi)容和任務(wù)前面已作了交代，而全部流行病學(xué)內(nèi)涵則可概括成原理、方法和應(yīng)用三部分。流行病學(xué)主要是一門應(yīng)用科學(xué)，也是一門方法學(xué)，有別于理論科學(xué)。純理論的內(nèi)容在流行病學(xué)中是比較少且不夠成熟的，因此我們認(rèn)為以原理代替理論二字為宜。
知識點1-1：流行病學(xué)概念
　�。�1）突出八個字：分布—因素—措施—評價
　�。�2）基本內(nèi)涵
　　研究對象：人群（群體）
　　研究內(nèi)容：疾病與健康狀況
　　研究核心：分布及其影響因素
　　研究目的：提供科學(xué)決策依據(jù)
　　流行病學(xué)是一門應(yīng)用科學(xué)和方法學(xué)（具有實用性和獨立性），流行病學(xué)是從群體角度研究疾病和健康狀況。
　　疾�。喊�括各種各樣的疾病，不僅僅局限于傳染病
　　健康：身體健康、心理健康、社會適應(yīng)能力良好
三、流行病學(xué)特征
　　流行病學(xué)作為一門醫(yī)學(xué)科學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科和方法學(xué)，在其學(xué)術(shù)體系中體現(xiàn)著如下一些特征：
　　1. 群體的特征 流行病學(xué)研究人群中的疾病現(xiàn)象與健康狀態(tài)，即從人群的各種分布現(xiàn)象入手，將分布作為研究一切問題的起點，而不是考慮個人的患病與治療問題，更不是考慮它們?nèi)绾畏从吃谄鞴俸头肿铀�平上。我們的目光始終著眼于人群的問題。人群組成了社會，這是人與其他高等動物的根本不同點。人群的疾病或健康現(xiàn)象不可避免地被打上社會的烙印。如研究他們的分布，少不了研究職業(yè)、宗教信仰、居住地點等社會特征的分布。分析資料時也要看行為生活方式、社會經(jīng)歷、經(jīng)濟(jì)條件等社會因素的影響。因此，流行病學(xué)的研究結(jié)果是“群體診斷”，是對人群的疾病和健康狀況的概括。流行病學(xué)方法也借用了社會學(xué)的研究方法，如調(diào)查中的非概率性抽樣、問卷的設(shè)計及其技巧的使用、處理資料時的定性分析方法等。進(jìn)行決策及采取措施時，更常運用社會手段，如加強(qiáng)宣傳教育，改善生活與經(jīng)濟(jì)條件，改進(jìn)衛(wèi)生設(shè)施及醫(yī)療保健服務(wù)等。流行病學(xué)是醫(yī)學(xué)中滲透或結(jié)合了諸多社會因素的一門學(xué)科。
　　2. 對比的特征 在流行病學(xué)研究中自始至終貫穿著對比的思想，對比是流行病學(xué)研究方法的核心。只有通過對比調(diào)查、對比分析，才能從中發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生的原因或線索。如對比高血壓組和非高血壓組的冠心病發(fā)病率，對比素食者與非素食者壽命之長短等。流行病學(xué)工作常常是對比疾病人群與正常人群或亞臨床人群的某種概率的差異，這可能是流行病學(xué)工作中獨特之處。對比差異的同時，我們還可以看兩個或兩個以上的結(jié)果之間有無相關(guān)現(xiàn)象，即不是看二者之差異而是看二者之符合程度，這也是一種對比。例如進(jìn)行某項結(jié)果的一致性檢驗，有無劑量反應(yīng)關(guān)系，計算相關(guān)系數(shù)等，在流行病學(xué)研究中也經(jīng)常使用。
　　3. 概率論和數(shù)理統(tǒng)計學(xué)的特征 描述各種分布情況時，流行病學(xué)極少使用絕對數(shù)，多數(shù)使用相對數(shù)等頻率指標(biāo)，因為絕對數(shù)不能顯示人群中發(fā)病的強(qiáng)度或死亡的危險度。頻率實際上就是一種概率，流行病學(xué)強(qiáng)調(diào)的是概率，而概率必須有正確的分母數(shù)據(jù)才能求得。此外，流行病學(xué)工作要求有數(shù)量，而且是足夠大的人群，分布本身就要求群體和數(shù)量。所謂大數(shù)量不是越大越好，而是要足夠的合理的大數(shù)量，過多則增加無謂的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和工作上的難度，過少則難以正確地說明問題。合理的數(shù)量依靠統(tǒng)計學(xué)方法來正確地估計。
　　4. 社會心理的特征 人群健康同環(huán)境有著密切的關(guān)系。疾病的發(fā)生不僅僅同人體的內(nèi)環(huán)境有關(guān)，還必然受到自然環(huán)境和社會環(huán)境的影響和制約。在研究疾病的病因和流行因素時，應(yīng)該全面考察研究對象的生物、心理和社會生活狀況等。
　　5. 預(yù)防為主的特征 作為公共衛(wèi)生和預(yù)防醫(yī)學(xué)的一門分支學(xué)科，流行病學(xué)始終堅持預(yù)防為主的方針并以此作為學(xué)科的研究內(nèi)容之一。與臨床醫(yī)學(xué)不同的是，它面向整個人群，著眼于疾病的預(yù)防，特別是一級預(yù)防，保護(hù)人群健康。
　　6. 發(fā)展的特征 縱觀流行病學(xué)的歷史可以看出，針對不同時期的主要衛(wèi)生問題，流行病學(xué)的定義、任務(wù)是不斷發(fā)展的，研究方法在近年內(nèi)也不斷完善，尤其是流行病學(xué)學(xué)科不斷從其他學(xué)科的發(fā)展中汲取新的思想，產(chǎn)生了許多新分支，這些都標(biāo)志著學(xué)科發(fā)展的特征。
知識點1-2：流行病學(xué)特征
　　根據(jù)流行病學(xué)以上特征，流行病學(xué)具有：①群體性和社會性；②預(yù)防性；③宏觀方法性；④實用性。
第二節(jié) 流行病學(xué)的發(fā)展史
　　任何一門學(xué)科的出現(xiàn)，都會有其歷史發(fā)展的需要與必然，流行病學(xué)學(xué)科也不例外。它是在與疾�。ㄗ畛跏莻魅静。┑亩窢幹袘�(yīng)運而生的。同時，作為一門科學(xué)，它是從觀察開始，經(jīng)過實踐，上升為理論，進(jìn)而找出規(guī)律性并采取相應(yīng)辦法予以改變。這也是流行病學(xué)學(xué)科發(fā)展的必然軌跡。在這條歷史長河中，許多流行病學(xué)先驅(qū)功不可沒，正是他們的創(chuàng)造性貢獻(xiàn)推動了流行病學(xué)學(xué)科的形成和發(fā)展。梳理流行病學(xué)的發(fā)展史，就是幫助我們了解流行病學(xué)學(xué)科的特點及其在歷史上的地位和作用。
一、學(xué)科形成前期
　　學(xué)科形成前期是指人類自有文明史以來至18世紀(jì)的一個漫長的歷史時期。這一時期，科學(xué)的流行病學(xué)學(xué)科尚未形成，但與其密切相關(guān)的一些概念、觀察的現(xiàn)象及采取的措施已構(gòu)成流行病學(xué)學(xué)科的“雛形”。以下幾個事實應(yīng)予注意。
　�。�1）古希臘著名的醫(yī)師希波克拉底（Hippocrates，公元前460年～377年），其著作涵蓋領(lǐng)域極廣，最著名的《空氣、水及地點》是全世界最早的關(guān)于自然環(huán)境與健康和疾病關(guān)系的系統(tǒng)表述。而流行（epidemic）一詞也是這時期在他的著作中出現(xiàn)的。在我國，“疫”、“時疫”、“疫癘”作為疾病流行的文字記載，也幾乎是同時代出現(xiàn)的。像《說文解字》中的“疫者，民皆病也”和《素問 刺法論》中的“五疫之至，皆相染易，無問大小，癥狀相似”。
　　（2）15世紀(jì)中葉，意大利
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