從中國醫(yī)生到美國醫(yī)生

俞培榮

1984年，我從蘇州醫(yī)學(xué)院畢業(yè)到北京協(xié)和醫(yī)院做外科臨床研究生，這是中國第一屆試點(diǎn)外科臨床研究生。當(dāng)時膽道鏡下膽管取石術(shù)剛在日本開展，而中國只有一家醫(yī)院能做，這也是我的臨床課題。兩個月后，我終于能開展這項(xiàng)工作，也算為協(xié)和醫(yī)院填補(bǔ)了一項(xiàng)空白。

經(jīng)過協(xié)和醫(yī)院五年的基本外科訓(xùn)練，經(jīng)張建希教授推薦，我到美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院，在著名外科學(xué)家約翰F.布克教授手下做助理研究員。兩年后，又到美國布朗大學(xué)醫(yī)學(xué)院胃腸道生理實(shí)驗(yàn)室，之后晉升為布朗大學(xué)醫(yī)學(xué)院助教，還作為聯(lián)合研究者獲得了美國NIH的研究基金。

再當(dāng)住院醫(yī)師

盡管在布朗大學(xué)實(shí)驗(yàn)室站穩(wěn)腳跟，但我沒有忘記外科，做夢也想再做外科醫(yī)生�？墒窃诿绹�，做外科醫(yī)生非常難，即使土生土長的美國人，進(jìn)外科也面臨激烈競爭。首先，醫(yī)學(xué)院的生源必須是本科畢業(yè)的高材生。其次，只有出類拔萃者才能完成醫(yī)學(xué)院的學(xué)業(yè)。最后，只有完成學(xué)業(yè)的佼佼者才能進(jìn)入外科住院醫(yī)生訓(xùn)練。因此，大部分的畢業(yè)生只能選擇其他科室，比如內(nèi)科、病理科、麻醉科等。雖然我也覺得進(jìn)入外科住院醫(yī)生訓(xùn)練的希望渺茫，但不甘心，決定拼一次。

在美國，申請住院醫(yī)生訓(xùn)練，必須得通過兩門考試。第一個是美國醫(yī)學(xué)執(zhí)照考試，分為兩部分：基礎(chǔ)課考試（Step1，步驟一），包括解剖、生理、病理、藥理等；臨床課考試（step2，步驟二），包括內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科等。即使過了這一關(guān)，對于外國醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生，還有一門口試，好在我當(dāng)時申請的時候還沒有口試。其實(shí)，光步驟一和步驟二就很難了，很多外國畢業(yè)生考好幾年才能通過。我沒太多時間準(zhǔn)備，只想拼一下。

我向主任請假三個月，由于我們拿到了NIH基金，主任爽快地批準(zhǔn)了。兩個月后我參加步驟二（step2）考試，四個半天，每天三小時，要完成180多道題，不到一分鐘一道。第一天很多題目都沒做完，做完而有把握的也只有四分之一，第二天已不抱希望。可心態(tài)放松后，潛能卻出來了，第二天的題目不但全部做完，感覺也更好，但總的來說希望不大。雖然一個月后就要考步驟一（step1），可已沒信心，思前想后，還是決定考，得對自己有個交代。拿起模擬題一做，竟然80分以上，于是信心大增，刻苦復(fù)習(xí)。考后感覺很好，認(rèn)為有希望通過。

成績單寄到，看到通過(pass)字眼，差點(diǎn)暈過去，而且兩門一起過。這么難的考試在這么短的時間內(nèi)都通過了，世界上還有什么不能克服的困難嗎？于是對申請外科住院醫(yī)生訓(xùn)練充滿信心。可申請了二十多個外科住院醫(yī)生訓(xùn)練項(xiàng)目后，只拿到三個面試通知，面試后開始競爭（match），然后等待結(jié)果。不出所料，沒戲。好在沒競爭上的人，大部分可以找到一個所謂預(yù)備項(xiàng)目（preliminary program），能持續(xù)一到兩年，但仍然不能保障能進(jìn)入正式項(xiàng)目。

經(jīng)我的老板推薦，我進(jìn)入布朗大學(xué)醫(yī)學(xué)院外科預(yù)備項(xiàng)目，試用一年。美國住院醫(yī)生訓(xùn)練第一年稱為實(shí)習(xí)生。當(dāng)我向當(dāng)時的老板（胃腸外科的主任）辭職時，他半開玩笑半認(rèn)真地說：你已經(jīng)是布朗大學(xué)醫(yī)學(xué)院的副教授了，那不是鬧著玩的，真的要重新做實(shí)習(xí)生嗎？我說：是的，我一輩子就想做外科醫(yī)生。他說：那好，你去吧，但要記住你已經(jīng)沒有退路了。他的話對我是一個很大的鼓勵，不過并沒有完全明白沒有退路是什么意思，當(dāng)后來我進(jìn)入外科住院醫(yī)生培訓(xùn)后，才知道什么是沒有退路。

　　在美國做住院醫(yī)生比我想像的要苦一百倍，一千倍。在國內(nèi)，已經(jīng)覺得協(xié)和醫(yī)院的住院醫(yī)生訓(xùn)練比其他醫(yī)院苦多了，但與美國相比根本不算什么。美國外科住院醫(yī)生平均每周工作100個小時以上，有些醫(yī)院甚至達(dá)到136個小時，我所在的醫(yī)院平均工作時間在100到120個小時。每三天要值一次夜班，第二天不能休息，接著工作。值夜班也沒有睡覺的可能，事情很多。美國的外科病人年紀(jì)比較大，七八十歲甚至八九十歲做手術(shù)的很常見，而且合并癥多，比如高血壓、糖尿病、心臟病、周圍血管病、腦血管病等。病人術(shù)后，出現(xiàn)任何內(nèi)科方面的問題，也都要由外科住院醫(yī)生處理。內(nèi)科知識在國內(nèi)就學(xué)得少，現(xiàn)在幾乎忘光，一切都得重新學(xué)習(xí)，因此，感覺住院醫(yī)生太苦太難了。直到一年后，處理各種術(shù)后問題以及應(yīng)對內(nèi)外科急診，我才基本得心應(yīng)手。我覺得自己不只是外科醫(yī)生，而是全科醫(yī)生。

　　美國住院醫(yī)生培訓(xùn)有兩方面讓我印象深刻：教學(xué)和理論。住院醫(yī)生上手術(shù)前，必須全面復(fù)習(xí)手術(shù)步驟，上級醫(yī)生會不斷提問，如果回答不出，就會被剝奪手術(shù)權(quán)利，只讓你拉鉤。培訓(xùn)期間每年都有理論考試，這算一種模擬考試，為培訓(xùn)結(jié)束考�？漆t(yī)生執(zhí)照做準(zhǔn)備。

　　美國住院醫(yī)生培訓(xùn)是一種淘汰制度，干得不好隨時被淘汰，所以每個住院醫(yī)生都很賣力，競爭激烈，以后找工作都要靠上級醫(yī)生推薦（住院醫(yī)生是一種臨時訓(xùn)練，畢業(yè)后得重新找工作）。在普通外科訓(xùn)練期間，我們還要輪轉(zhuǎn)到其他外科的專科，比如胸外科、心臟外科、腦外科、泌尿外科、骨科、血管外科和外科ICU等。美國的創(chuàng)傷病人很多，所以創(chuàng)傷外科很先進(jìn)，因此在培訓(xùn)期間，在創(chuàng)傷的急救，加強(qiáng)醫(yī)療方面也學(xué)了很多東西。住院醫(yī)生期間，每做一臺手術(shù)都要登記上報，因?yàn)橛幸?guī)定，根據(jù)你的年資，要求住院醫(yī)生每年都需要完成一定例數(shù)一定類型的手術(shù)。住院醫(yī)生每年要主刀完成400到700臺手術(shù)，第四、五年能主刀做Whipple（胰十二指腸切除術(shù)，普外科最復(fù)雜的手術(shù)之一），畢業(yè)時所有大手術(shù)都能獨(dú)立完成。美國的住院醫(yī)生一旦畢業(yè)，都能獨(dú)立工作，獨(dú)立管自己的病人，不需要再由高年資醫(yī)生指導(dǎo)。

三年普通外科之后，我發(fā)現(xiàn)這不是我想要的專業(yè)。我覺得美國的普通外科實(shí)在太普通，經(jīng)常做些乳腺活檢、疝氣之類的小手術(shù)，復(fù)雜的手術(shù)很少。美國的訓(xùn)練理論要求高，實(shí)操反而不如中國。于是，我開始尋找新的方向，整形外科對技術(shù)的要求在外科各專業(yè)中算最高的，我開始有了做整形外科的想法。但整形外科是美國所有外科�？浦懈偁幾罴ち业膶？浦�一，進(jìn)整形外科難上加難。整形外科培訓(xùn)的傳統(tǒng)途徑是，先完成五年的普通外科住院醫(yī)生訓(xùn)練，然后再做兩到三年整形外科住院醫(yī)生，這條叫獨(dú)立途徑（independent pathway）；后來又出臺一條新的途徑叫組合途徑（integrated program）：即做三年普通外科住院醫(yī)生，然后再做兩到三年的整形外科住院醫(yī)生。我當(dāng)時已將完成三年普通外科住院醫(yī)生培訓(xùn)，已有資格申請整形外科住院醫(yī)生。在申請了15個項(xiàng)目后，總算拿到了5個面試機(jī)會 。那時，我的語言水平提高了不少，對各種面試也比較有經(jīng)驗(yàn)了。在面試整形外科住院醫(yī)生時，我心里比較踏實(shí)。但競爭對手也越來越厲害，這個行當(dāng)里匯集了美國最優(yōu)秀的人才，而且?guī)缀跚逡簧�白人�?/p>

面試時，考官問：我們?yōu)槭裁匆�選擇你？我說：因?yàn)槲液蛣e人不一樣，我的科研經(jīng)歷，我的國際化背景和我在中國五年普通外科，再加上美國三年普通外科住院醫(yī)生的培訓(xùn)，這都是我獨(dú)一無二的特長。這次，我競爭上了，在密爾沃基市威斯康星醫(yī)學(xué)院。主任是有名的整形外科前輩，曾是MD安德森癌癥中心的第一個整形外科醫(yī)生，是MD安德森癌癥中心整形外科的奠基人。他在20世紀(jì)八十年代中后期離開MD安德森癌癥中心，來到密爾沃基領(lǐng)導(dǎo)整形外科。進(jìn)入整形外科后，果然發(fā)現(xiàn)手術(shù)技巧比普通外科高得多，尤其是顯微外科手術(shù)，這可以充分發(fā)揮自己的才能，我感覺如魚得水。

美國整形外科住院醫(yī)生培訓(xùn)的范圍很廣，包括各個領(lǐng)域，從顱面到手外科、創(chuàng)傷外科、顯微外科、乳房重建及其他各種修復(fù)重建和美容手術(shù)。住院醫(yī)生期間我每年手術(shù)量達(dá)到一千多例。在整形外科訓(xùn)練過程中，我逐漸對顯微外科以及大型的整形修復(fù)，特別是一些新的皮瓣產(chǎn)生了濃厚的興趣，尤其是股外側(cè)皮瓣（ALT flap）。盡管這個皮瓣在20世紀(jì)八十年代，已由協(xié)和整形醫(yī)院的教授在英國整形外科雜志上面首次發(fā)表，但是一直沒流行，尤其是在西方，幾乎沒人做。我在整形外科做第一年住院醫(yī)生時，有一次我在VA Hospital（退伍軍人醫(yī)院）看到一個因?yàn)橄轮�癱瘓而長褥瘡的病人，這個病人做了很多次褥瘡修復(fù)手術(shù)，但后來褥瘡又復(fù)發(fā)了，已經(jīng)沒有其他選擇來修復(fù)褥瘡了。醫(yī)院主任對我說：你去想想辦法，看能不能把褥瘡修復(fù)了。我找來關(guān)于ALT皮瓣的文獻(xiàn)，把手術(shù)過程背得滾瓜爛熟，與醫(yī)院主任一起做了這個手術(shù)。手術(shù)很成功，主任非常高興，請我吃了午飯。從此以后，我們就開始了ALT皮瓣的生涯，連著做了好多病人，很快就在整形與重建雜志上發(fā)表文章，這是美國第二篇關(guān)于ALT皮瓣的文章。這也為我后來在這方面做的大量工作奠定了良好的基礎(chǔ)。

　　現(xiàn)在要想做出些新東西已經(jīng)很難，不像以前，新的皮瓣不斷被發(fā)現(xiàn)。但在修復(fù)學(xué)科里，還有一個領(lǐng)域沒人敢碰，那就是氣管修復(fù)。我以前對氣管修復(fù)一無所知，但我在做整形外科住院醫(yī)生時，馬特勞布教授從20世紀(jì)八十年代就開始做氣管修復(fù)的動物實(shí)驗(yàn)，在老鼠和狗身上做，但一直沒有機(jī)會在人身上做。后來他把動物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果寫文章寄給雜志社，雜志社很認(rèn)可，寄回來讓他修改，但他忘記了，所以他在這方面的成果一直沒有正式發(fā)表。畢業(yè)前，他把我叫到辦公室，指著所有的研究材料說：這是我十多年來在氣管修復(fù)方面研究的心血，在密爾沃基已沒有機(jī)會再往下做了，希望你把它們帶到MD 安德森，有一天在病人身上把氣管重建的工作開展起來。我非常感動，教授多年的心血無私地奉獻(xiàn)給了我。

　　 整形外科住院醫(yī)生期間，由于我在外科手術(shù)方面的經(jīng)驗(yàn)，再加上勤奮努力，上級醫(yī)生非常喜歡我。我曾幫助幾位教授做實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)研究的經(jīng)歷也起了很大作用，我成了醫(yī)院里的紅人，成了住院醫(yī)生的榜樣，他們還給我頒發(fā)了獎?wù)隆Ｗ詮奈野袮LT皮瓣做起來后，就成了這方面的專家。畢業(yè)時，每個醫(yī)生都樂意為我推薦。由于主任是從MD安德森過來的，對老雇主一直有感情，再加上我對整形和顯微外科的興趣，主任就幫我聯(lián)系MD安德森。MD安德森的整形外科在顯微修復(fù)方面是美國最好的，也最有名，雖然要進(jìn)這樣的地方，一般還需要一年的顯微外科和腫瘤修復(fù)重建的輪轉(zhuǎn)（fellowship），但由于我在住院醫(yī)生期間比較能吃苦，做了很多顯微外科手術(shù)，技術(shù)已算熟練，所以這些教授都為我擔(dān)保，認(rèn)為我不需要再輪轉(zhuǎn)一年。經(jīng)他們大力推薦，我收到MD安德森癌癥中心整形外科的正式聘請。當(dāng)然，我也面試了其他幾個地方，但我最終選擇了MD安德森。