現(xiàn)實(shí)脫敏法

現(xiàn)實(shí)脫敏法（in vivo desensitization）的本質(zhì)仍是系統(tǒng)脫敏法，只不過來訪者是暴露于真實(shí)的恐懼事件而非想象恐懼事件。暴露的過程是短時(shí)的，逐級(jí)上升的。并且來訪者也有權(quán)選擇在感到非常不適的時(shí)候中止暴露。

在現(xiàn)實(shí)脫敏過程中，當(dāng)來訪者在自己的焦慮等級(jí)表上取得進(jìn)步的時(shí)候，通常會(huì)使用肌肉放松來與焦慮感相抗衡。因?yàn)閬碓L者在真實(shí)地參與焦慮等級(jí)表中的焦慮事件的時(shí)候，他們需要用到部分肌肉，所以對(duì)于來訪者來說，他們不能像在系統(tǒng)脫敏法中那樣放松全身的骨骼肌肉。但是如果來訪者在表現(xiàn)行為的時(shí)候不需要肌肉緊張，或者肌肉緊張的程度只需點(diǎn)到為止的話，那么來訪者放松全身肌肉還是有可能的。人們把這個(gè)程序叫做差別放松（differential relaxation）。例如，站立的姿勢(shì)要求頸部、背部和腿部肌肉緊張，但是臉部、手臂、胸部和腹部的肌肉并不需要緊張。在現(xiàn)實(shí)脫敏中用到的其他競(jìng)爭(zhēng)性反應(yīng)還包括，令人愉悅的意象，大笑和性喚起。有時(shí)候，只要治療師在場(chǎng)——它對(duì)來訪者來說是令人安心的，平靜的——就可以對(duì)抗焦慮感。個(gè)案9.4說明了現(xiàn)實(shí)脫敏的基本程序。個(gè)案9.4用現(xiàn)實(shí)脫敏法治療對(duì)離開醫(yī)院恐懼的一位36歲的男士因患有嚴(yán)重的精神障礙而入院接受了7年的治療，他非常害怕外出，到醫(yī)院外面走一走。因此，在醫(yī)院外待的時(shí)間逐漸增多被列為加速目標(biāo)行為。

在辦公室里接受了幾次放松療程后，他的放松療程被安排在一輛汽車?yán)锢^續(xù)。隨著每個(gè)星期治療的進(jìn)行，治療師都會(huì)開著車，先逐漸靠近醫(yī)院的大門，然后慢慢駛離醫(yī)院大門，在第三個(gè)療程的時(shí)候，治療師開了五個(gè)英里的路程。在每次離開醫(yī)院的短途旅行中，治療師讓病人離開車子，并且，離開的時(shí)間越來越長。在三個(gè)星期的治療里，離開的時(shí)間從一分鐘增加到了半個(gè)小時(shí)。隨著療程的深入，治療師鼓勵(lì)病人和其他病人一起旅行。到第七周的時(shí)候，他已經(jīng)去參加過一個(gè)在鄰州舉辦的鄉(xiāng)村貿(mào)易會(huì)，河對(duì)岸的一個(gè)藝術(shù)展覽，當(dāng)?shù)叵�防員舉辦的狂歡節(jié)和一次釣魚活動(dòng)。藝術(shù)展覽是治療師陪病人一起參加的唯一一個(gè)活動(dòng)，盡管如此，他還是在展覽中獨(dú)處了兩個(gè)半小時(shí)。到第七個(gè)療程結(jié)束后，治療師再也不需要鼓勵(lì)他白天出門了，因?yàn)樗麜?huì)自己報(bào)名參加出游參加活動(dòng)。在第七次現(xiàn)實(shí)（暴露）……療程結(jié)束后，病人覺得自己有足夠的自信可以自己到醫(yī)院外的世界闖一闖，不需要治療師（或其他病人）的支持。個(gè)案9.4是現(xiàn)實(shí)脫敏法的一個(gè)“教科書式”的范例。暴露的逐級(jí)上升過程既是空間的又是時(shí)間的：空間上，病人離開醫(yī)院的距離是逐漸增加的；時(shí)間上，他在車外花的時(shí)間越來越多。差別放松被用作競(jìng)爭(zhēng)性反應(yīng)。

用現(xiàn)實(shí)脫敏法來治療神經(jīng)性厭食是其應(yīng)用的一個(gè)特例。在這個(gè)特例中，一名24歲的男士聲稱自己患有與消耗油膩食物/高熱量食物有關(guān)的焦慮。在治療時(shí)，來訪者報(bào)告說，自己在過去一年中靠節(jié)食和運(yùn)動(dòng)減去了大約100磅的體重。焦慮等級(jí)表是由食物組成的，它們是來訪者會(huì)為之感到焦慮的，并且在日常生活中會(huì)避免食用的食物，范圍從平淡無奇的面包圈和披薩餅，一直到小餅干都有。來訪者被要求帶著等級(jí)表中的食物來進(jìn)行療程。在治療中，治療師會(huì)鼓勵(lì)他根據(jù)等級(jí)表中的順序食用這些食物。治療師的支持在這里作為了來訪者焦慮的競(jìng)爭(zhēng)性反應(yīng)。到了第十個(gè)療程的時(shí)候，來訪者已經(jīng)能夠在一天中攝入2500卡路里的食物了。在治療結(jié)束后（第三十四個(gè)療程），他的飲食中加入了更多的食物，并且對(duì)高卡路里食物再也沒有強(qiáng)烈的恐懼感了。

自我管理式的現(xiàn)實(shí)脫敏法

盡管人們只是偶爾用到自我管理式的系統(tǒng)脫敏，但是自我管理式的現(xiàn)實(shí)脫敏卻是經(jīng)常被人們用到。有一位28歲的教師患有軀體變形障礙（body dysmorophic disorder）（來訪者具有自己身體某部分存在缺陷的先占觀念，但其觀念中的身體變形卻不為他人所察覺）。在來訪者的整體治療包中，一部分內(nèi)容即是自我管理式的現(xiàn)實(shí)脫敏。這位老師認(rèn)為，自己相貌“丑陋”。她不斷地照鏡子，找臉上的斑點(diǎn)，這樣做嚴(yán)重影響了她的工作和家庭生活。自我管理式的現(xiàn)實(shí)脫敏包括讓來訪者逐漸減少往臉上涂抹的化妝品量，并在和同事交談的時(shí)候慢慢靠近他們（她曾回避這一行為，因?yàn)檎J(rèn)為自己外表“丑陋”）。在進(jìn)行了11個(gè)療程后，治療師指導(dǎo)來訪者一點(diǎn)都不化妝，在素顏的狀態(tài)下去商場(chǎng)和餐館把自己暴露于人群之中。在治療結(jié)束后，她再也沒有花時(shí)間檢查自己的身體缺陷，而在治療前，她每天要花上四個(gè)小時(shí)時(shí)間做這件事。

自我管理式的暴露顯然比治療師實(shí)施的暴露更為有效。另外，當(dāng)來訪者對(duì)自己的暴露進(jìn)程有充分的掌控時(shí)，他們中途退出治療的可能性也減小了。在家中，來訪者通過使用以書面形式呈現(xiàn)的治療手冊(cè)和家人對(duì)自己的幫助，自行實(shí)施自我管理式的治療。治療師可以偶爾做家庭訪問來確保來訪者的暴露實(shí)施過程是正確的。甚至有可能，治療師可以通過電話指導(dǎo)指導(dǎo)來訪者實(shí)施自我管理式的現(xiàn)實(shí)脫敏。對(duì)于那些不能離家，或是住地離治療師距離較遠(yuǎn)的來訪者來說，電話實(shí)施治療具有顯著的優(yōu)勢(shì)。個(gè)案9.5舉例說明了自我管理式現(xiàn)實(shí)脫敏實(shí)施程序的靈活性。個(gè)案9.5用自我管理式現(xiàn)實(shí)脫敏法治療對(duì)狗的恐懼81一位男士找到治療師，希望能幫他克服他難以抑制的對(duì)狗的強(qiáng)烈恐懼。在第一次和第二次治療之間，發(fā)生了一件幸運(yùn)的事情。一位來訪者的朋友告訴來訪者，他的狗最近生了好幾只小狗，他開玩笑問來訪者想不想要一只（朋友知道來訪者害怕狗）。在咨詢了治療師的意見后，來訪者決定收養(yǎng)一只，因?yàn)樗�覺得自己在家可以忍受一只小狗。

這樣的情況就包含了所有自我管理式現(xiàn)實(shí)脫敏的所有關(guān)鍵要素。來訪者會(huì)被暴露于一只逐漸增大的狗。另外，在他被暴露于狗的同時(shí)，孩子與狗快樂的互動(dòng)形成了情境發(fā)生的上下文環(huán)境，所帶來的歡樂成為了他對(duì)狗的恐懼心理的競(jìng)爭(zhēng)性反應(yīng)。在養(yǎng)狗6個(gè)月后，來訪者再也沒有報(bào)告過對(duì)狗的任何恐懼。

用自我管理式現(xiàn)實(shí)脫敏法治療性功能異常

當(dāng)治療師不合適在場(chǎng)的時(shí)候，例如在治療性功能異常的時(shí)候，自我管理式的現(xiàn)實(shí)脫敏顯得尤為適用。性功能異常（sexual dysfunctions）包括性欲減退，不能達(dá)到性高潮和性交過程中的疼痛。通常，接受治療的是成對(duì)的伴侶而非個(gè)體來訪者，因?yàn)樵谛躁P(guān)系背景下審視性功能異常是最為實(shí)用的角度，把問題歸咎于一人或僅僅認(rèn)為治療需要一個(gè)性伴侶的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。

性功能異常的主要維持前因往往是焦慮。現(xiàn)實(shí)脫敏法是作為治療此類問題的治療包中的一部分。在家里，夫婦按照指示，逐個(gè)參與焦慮等級(jí)表上的身體親密行為。例如，等級(jí)表中的底端項(xiàng)目可能是牽手，頂端的項(xiàng)目可能是性交。夫婦間的身體親密行為可以產(chǎn)生性喚起（通常是由弱到強(qiáng)），它會(huì)與焦慮感相抗衡。隨著夫婦間所作的行為在等級(jí)表中不斷上升，當(dāng)有任何一方開始感到焦慮的時(shí)候就要停止下來，他或她的性喚起水平也隨之下降。只有當(dāng)雙方都對(duì)此刻進(jìn)行的特定性行為感到舒適的時(shí)候，才可以嘗試進(jìn)行等級(jí)表中的下一項(xiàng)內(nèi)容。性表現(xiàn)，包括性交和高潮，不是治療的目標(biāo)。在每個(gè)現(xiàn)實(shí)脫敏療程中，夫婦以舒適的狀態(tài)進(jìn)行肢體接觸是治療師給予他們的指令，也是唯一的治療目標(biāo)。在這種非指令式環(huán)境（nondemand situation）下，夫婦通過逐漸放松，達(dá)到性喚起的過程來學(xué)習(xí)如何享受性行為。

現(xiàn)實(shí)脫敏法面面觀

與系統(tǒng)脫敏法一樣，現(xiàn)實(shí)脫敏法也可被用作治療許多不同的焦慮障礙。例如，在治療驚恐發(fā)作方面，現(xiàn)實(shí)脫敏法的療效不遜于藥物治療。在減少與社交恐怖癥有關(guān)的焦慮方面，它的療效優(yōu)于其他心理干預(yù)療法（例如基于教育信息的方法和社會(huì)支持）以及其他行為療法（例如認(rèn)知重建和放松訓(xùn)練）。現(xiàn)實(shí)脫敏對(duì)一位患有妄想障礙的71歲老人的成功治療也證實(shí)了它的多功能性。這個(gè)老伯認(rèn)為電會(huì)導(dǎo)致人患癌癥，因此他回避所有與電有關(guān)的東西�？上攵�知，這樣做嚴(yán)重干擾了他的日常生活。

現(xiàn)實(shí)脫敏法不僅可以減少焦慮引起的顯性行為，也可以減少引起焦慮的認(rèn)知部分。例如，對(duì)在公開場(chǎng)所發(fā)言有焦慮感的來訪者，在接受了現(xiàn)實(shí)脫敏法治療以后，其表現(xiàn)焦慮的顯性行為信號(hào)減少了（例如在發(fā)言的時(shí)候來回踱步），并且來訪者也報(bào)告，焦慮的認(rèn)知暗示也減少了（例如擔(dān)心別人對(duì)自己的負(fù)面評(píng)價(jià)）。

與系統(tǒng)脫敏法相比，現(xiàn)實(shí)脫敏法有三個(gè)優(yōu)點(diǎn)。第一，對(duì)于那些想象場(chǎng)景有困難的來訪者來說，現(xiàn)實(shí)脫敏法是有效的。這類來訪者通常是年幼的兒童，偶爾是成年人。第二，用現(xiàn)實(shí)脫敏法可以直接監(jiān)測(cè)來訪者對(duì)焦慮喚起事件的暴露反應(yīng)；這點(diǎn)無法在系統(tǒng)脫敏法中做到，因?yàn)橹委煄煙o法接觸到來訪者想象中的意象。第三，在某些情況下，現(xiàn)實(shí)脫敏法比系統(tǒng)脫敏法更有效，因?yàn)橹委煹恼�是在焦慮喚起情境中進(jìn)行的，所以沒有必要再從想象情境遷移到真實(shí)情境中了。

現(xiàn)實(shí)脫敏法有三個(gè)局限性。第一，由于它經(jīng)常要求來訪者進(jìn)入焦慮發(fā)生所在的真實(shí)環(huán)境中，所以需要耗費(fèi)治療師大量的時(shí)間。例如，在個(gè)案4.1中，為治療保羅的學(xué)�？植腊Y，要求兩名治療師實(shí)施現(xiàn)實(shí)脫敏。自我管理式的現(xiàn)實(shí)脫敏法是解決這個(gè)問題的方法之一。第二，現(xiàn)實(shí)脫敏法并不適用于某些焦慮喚起事件（例如，自然災(zāi)害，比如洪災(zāi)和地震）。第三，即便所暴露的情境逐級(jí)上升，并且來訪者可以同時(shí)進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)性反應(yīng)，有些來訪者還是無法忍受真實(shí)的威脅情境。在治療的起始階段，系統(tǒng)脫敏法中的想象暴露可能是來訪者能夠忍受的極限。為應(yīng)對(duì)兒童對(duì)現(xiàn)實(shí)脫敏法的抵觸，可在其中融入行為家長訓(xùn)練，這個(gè)策略所能產(chǎn)生的效果是可預(yù)期的91。治療師教授家長利用兒童管理技術(shù)（例如提示和塑造）來幫助孩子暴露于焦慮喚起情境中。