前?言

自20世紀(jì)90年代末以來(lái)，擴(kuò)大內(nèi)需一直是我國(guó)政府矢志追求的重要目標(biāo)，政府為此做了大量工作。盡管如此，目前我國(guó)內(nèi)需仍然具備巨大的擴(kuò)展空間。在國(guó)際社會(huì)尚未走出金融危機(jī)的陰影、國(guó)內(nèi)面臨經(jīng)濟(jì)“新常態(tài)”的背景下，扭轉(zhuǎn)傳統(tǒng)的出口導(dǎo)向型經(jīng)濟(jì)，建立以內(nèi)需為主的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)成為我國(guó)經(jīng)濟(jì)工作的中心任務(wù)之一，也就是說(shuō)，擴(kuò)大內(nèi)需的任務(wù)變得更為緊迫。研究公共品供給機(jī)制，促進(jìn)公共品更加充分、有效的供給和更加公平的分配，對(duì)擴(kuò)大內(nèi)需具有多方面的積極意義：

首先，加大公共品的有效供給，會(huì)形成即期投資需求，對(duì)水泥、建材、機(jī)械設(shè)備制造等基建部門(mén)，以及醫(yī)療、教育等服務(wù)部門(mén)構(gòu)成直接、顯著的拉動(dòng)作用。而投資需求的增加將帶動(dòng)資本利用率和就業(yè)率的提高，進(jìn)而推動(dòng)相關(guān)產(chǎn)業(yè)要素收入的提高，而要素收入的提高將帶來(lái)消費(fèi)需求的增長(zhǎng)。

其次，公共品更為充分、有效、公平的供給，即便在不增加國(guó)民收入的情況下，也具有促進(jìn)內(nèi)需的作用。這是因?yàn)椋?/p>

（1）公共品尤其是醫(yī)療、教育和住房等公共品更為充分、有效、公平的供給，將減少我國(guó)民眾的自我保障、風(fēng)險(xiǎn)防范的需要，釋放其購(gòu)買(mǎi)力。

（2）政府提供公共品具有收入再分配效應(yīng)，這種效應(yīng)與邊際消費(fèi)傾向遞減律相結(jié)合，能夠推動(dòng)我國(guó)消費(fèi)的增長(zhǎng)及經(jīng)濟(jì)的大眾化。

（3）有些消費(fèi)潛力之所以未能轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的消費(fèi)活動(dòng)，是消費(fèi)環(huán)境、配套設(shè)施的缺乏造成的。公共品更為充分、有效、公平的供給，可以降低生產(chǎn)成本、營(yíng)商成本和消費(fèi)成本，從而起到擴(kuò)大消費(fèi)的作用。例如，交通基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)可能提高民眾光顧商業(yè)繁榮地區(qū)的頻率，也能夠吸引商業(yè)企業(yè)增加營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)，還會(huì)吸引廣大民眾購(gòu)買(mǎi)更多的交通工具；電力、自來(lái)水供應(yīng)范圍的擴(kuò)大和穩(wěn)定化，將使更多的農(nóng)民使用家電設(shè)備成為可能。概而言之，公共品供給情況的改善，有助于激活消費(fèi)市場(chǎng)，釋放消費(fèi)潛力。研究發(fā)現(xiàn)，在公共品供給情況改善的基礎(chǔ)上，我國(guó)8億農(nóng)村人口所釋放的消費(fèi)力量，將成為推動(dòng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長(zhǎng)的驚人動(dòng)力。再者，公共品供給的充分、有效和公平，是和諧的國(guó)家-社會(huì)關(guān)系的根本。在政治競(jìng)爭(zhēng)的“多數(shù)票鐵律”的制約下，只有承諾覆蓋范圍更廣、內(nèi)容更豐富的公共服務(wù)，才有可能贏得不同階層公眾的選票。任何國(guó)家，無(wú)論其民主制度是否足夠成熟，其政府都能通過(guò)更令國(guó)民滿意的公共品供給而獲得更多的支持，形成更為和諧的國(guó)家-社會(huì)關(guān)系，這是以經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)為基礎(chǔ)的政治的一種重要替代選項(xiàng)。所以，為了不斷改善國(guó)家與社會(huì)的關(guān)系，建設(shè)和諧社會(huì)，我們也有必要對(duì)公共品供給問(wèn)題多加重視。

最后，在這個(gè)被認(rèn)為以民族國(guó)家為框架的、“中心-邊緣”結(jié)構(gòu)的社會(huì)治理模式成為治理革命的對(duì)象，只有以公民為中心的治理才算是真正的公共生活的理念開(kāi)始成為超越各種“主義”的政治共識(shí)，爭(zhēng)取更廣泛的社會(huì)權(quán)利和更多的公共參與成為政治生活的主軸的全球背景下，我們也需要立足于本國(guó)國(guó)情，思考政府行動(dòng)、公民社會(huì)的形式和界限，認(rèn)清我國(guó)政府政策以何種方式、在哪些方面應(yīng)當(dāng)變得更加負(fù)責(zé)任，非政府活動(dòng)以何種方式、在哪些方面能夠重新加以組織等問(wèn)題，這對(duì)指導(dǎo)我國(guó)的公共品治理實(shí)踐是非常必要的。

公共品理論是現(xiàn)代公共財(cái)政理論的基礎(chǔ)性內(nèi)容。公共品供給機(jī)制問(wèn)題雖然得到了關(guān)注，但是人們通常只是將其與供給主體畫(huà)等號(hào)，各種供給機(jī)制的內(nèi)在機(jī)理實(shí)際上并未得到系統(tǒng)的研究，這種情況在政府供給機(jī)制上尤其突出。由一個(gè)主體供給轉(zhuǎn)化為另一個(gè)主體供給是一個(gè)主體變遷的過(guò)程，也是一個(gè)機(jī)制變遷的過(guò)程。因此，研究各種供給機(jī)制的內(nèi)在機(jī)理，是具有一定理論意義的，可能為我們提供某些新的洞見(jiàn)。公共品的主要定義有兩個(gè)：一個(gè)是以薩繆爾森為代表的學(xué)者的定義，他們將公共品視為具有非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性的產(chǎn)品或服務(wù)；另一個(gè)是以布坎南為代表的學(xué)者的定義，他們將公共品視為社會(huì)選擇由政府提供的產(chǎn)品或服務(wù)。雖然某些產(chǎn)品或服務(wù)就其內(nèi)在屬性上講屬于私人物品，但是由于它們是滿足人們的基本需求——生存和安全需求——的必需品，事關(guān)人類的基本權(quán)利，意即屬于權(quán)益-倫理型物品，同時(shí)政府供給機(jī)制對(duì)它們而言有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，所以社會(huì)選擇由政府供給，并通過(guò)制度建構(gòu)在一定程度上消除其排他性，使之同時(shí)成為薩繆爾森及布坎南意義上的公共品。在梳理和澄清公共品概念的基礎(chǔ)上，本書(shū)依次研究了志愿供給機(jī)制、政府供給機(jī)制和市場(chǎng)供給機(jī)制這三種基本供給機(jī)制，分析了這些機(jī)制的定義、運(yùn)行條件和局限性，也根據(jù)各種機(jī)制的特殊性對(duì)某些問(wèn)題進(jìn)行了有針對(duì)性的探討。志愿供給機(jī)制是供方接受利潤(rùn)不分配原則的約束、按自身能力供給公共品的機(jī)制。它包括三種基本情形：一是受益人（或組織）集體自愿組織起來(lái)，為了向本集體提供公共品而在集體內(nèi)外——一般以集體內(nèi)為主——募集資金；二是志愿者（或志愿機(jī)構(gòu)）作為資金提供者——或者成本承擔(dān)者——提供公共品，不向消費(fèi)者收費(fèi)；三是社會(huì)組織依靠掙工資的雇員向社會(huì)提供公共品，并向消費(fèi)者收費(fèi)以補(bǔ)償供給成本，但并不對(duì)所有者分配營(yíng)業(yè)利潤(rùn)。第一種是自組織機(jī)制，后兩種則是他組織機(jī)制。

非營(yíng)利部門(mén)在歷史上屢經(jīng)興衰，自20世紀(jì)70年代以來(lái)在全球范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)爆發(fā)式發(fā)展。雖然目前最引人矚目的非營(yíng)利組織是依靠掙工資的雇員來(lái)營(yíng)業(yè)的那部分組織，但是幾乎在所有國(guó)家，那些未在政府登記注冊(cè)的草根組織都是非營(yíng)利部門(mén)規(guī)模最為龐大的成員。志愿供給機(jī)制的優(yōu)勢(shì)是低成本、自由、靈活與非營(yíng)利性。志愿失靈包括內(nèi)在的失靈和外在的失靈，內(nèi)在的失靈是志愿供給機(jī)制內(nèi)在特征造成的供給不足，外在的失靈則是指外部環(huán)境造成的志愿供給機(jī)制的不適用。政府供給機(jī)制是按照需方的權(quán)利分配公共品的機(jī)制。該機(jī)制以政府供給資金為必要條件和最弱形式，并且根據(jù)公共品的具體特征，政府對(duì)生產(chǎn)體系有不同程度的介入。在現(xiàn)代社會(huì)，政府供給機(jī)制的核心是責(zé)任政府機(jī)制和強(qiáng)制機(jī)制，二者缺一不可。該機(jī)制的優(yōu)勢(shì)在于公平性、確定性、低可變成本和規(guī)模效應(yīng)；不過(guò)，該機(jī)制通常具有效率方面的劣勢(shì)。市場(chǎng)供給機(jī)制是按照需方的出價(jià)分配公共品的機(jī)制，其核心特征在于需方的自由選擇權(quán)及供方的平等、自由的競(jìng)爭(zhēng)權(quán)。市場(chǎng)機(jī)制參與公共品供給的條件是公共品排他性消費(fèi)的經(jīng)濟(jì)可行。市場(chǎng)失靈是該機(jī)制不適于提供公共品的外部原因，由于市場(chǎng)機(jī)制的內(nèi)在屬性是以效率為唯一目標(biāo)，即便市場(chǎng)運(yùn)作良好，它也不可能適用于提供某些強(qiáng)調(diào)分配公平的公共品。就具體的公共品而言，選擇具體的供給機(jī)制主要考慮的是公共品自身的特征及各種機(jī)制的優(yōu)劣勢(shì)。其中，公共品自身的特征不僅包括其非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性，還包括其他具有經(jīng)濟(jì)意義的屬性。在這兩項(xiàng)決定性因素之外，供給機(jī)制選擇還受到社會(huì)財(cái)富分配局、既得利益者的阻力及普通人的保守傾向、社會(huì)歷史傳統(tǒng)和文化價(jià)觀（或者說(shuō)意識(shí)形態(tài)）的干擾。運(yùn)用這種對(duì)供給機(jī)制的分析框架來(lái)分析醫(yī)療體系，我們可以看到，一般而言，醫(yī)療就其內(nèi)在屬性上看屬于私人物品，不過(guò)醫(yī)療的其他特征對(duì)供給機(jī)制的選擇具有重大影響。這些特征包括疾�。ɑ蚣搬t(yī)療服務(wù)）的不確定性、極端性、以慢性病為主的疾病負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)、信息不對(duì)稱性、醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的無(wú)價(jià)性。

基于這些特征，結(jié)合政治上的考慮，政府提供全民醫(yī)療保險(xiǎn)成為世界各國(guó)的最佳選擇，而且政府有必要進(jìn)一步介入醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)體系，以抑制或解決突出的契約失靈問(wèn)題。在醫(yī)療服務(wù)供方體系建設(shè)上，醫(yī)療服務(wù)的獨(dú)特特征也決定了以全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生為守門(mén)人的分級(jí)診療體系是最為有效的；另外，由于受到利潤(rùn)不分配原則的約束，非營(yíng)利醫(yī)院相對(duì)而言利用信息不對(duì)稱誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)的激勵(lì)較弱，從而比營(yíng)利醫(yī)院更適合作為醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)主體。就我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制而言，目前醫(yī)療改革的大方向，即“�；�本，強(qiáng)基層，建機(jī)制”的方略是科學(xué)合理的，而且在“�；�本”上取得了突出的成就，以家庭醫(yī)生為守門(mén)人的分級(jí)診療體系建設(shè)正在大力推進(jìn)�？傮w上，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系進(jìn)一步的改革方向在于：一方面，繼續(xù)推進(jìn)既定的政策方針，積極培育家庭醫(yī)生，建立分級(jí)診療體系，積極培育健康保險(xiǎn)行業(yè)；另一方面需要補(bǔ)充的是，鑒于公立醫(yī)院為主體的歷史與現(xiàn)實(shí)，既要效仿英國(guó)建立“內(nèi)部市場(chǎng)制”，又要在公私醫(yī)院之間建立平等的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)，并允許營(yíng)利性醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院之間的身份轉(zhuǎn)換，從而彌補(bǔ)財(cái)政投入的不足，促進(jìn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)�？傮w上，分析和評(píng)價(jià)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系要用歷史的視角，既要看到其中的問(wèn)題和不足，又要考慮到我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的歷史尚短，相關(guān)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的積累尚不夠充分的事實(shí)。本書(shū)是以本人的博士畢業(yè)論文為基礎(chǔ)，經(jīng)過(guò)大規(guī)模的修改和補(bǔ)充而形成的。在寫(xiě)作過(guò)程中，得到了眾多同學(xué)、同門(mén)師兄的幫助，同時(shí)畢業(yè)論文答辯委員會(huì)的老師們也為本書(shū)的修改提供了很多重要的指導(dǎo)，在此一并表示感謝！

????????????????????????? 江慶勇??????????????????????? 2016年10月