《圖解手術(shù)配合叢書：圖解婦科手術(shù)配合》：
　　基礎(chǔ)篇 總 論
　　第一章 婦科手術(shù)相關(guān)的局部解剖
　　第一節(jié) 腹 壁
　　一、腹前壁構(gòu)成
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　　臍部、腹前正中線及腹股溝等處皮膚與深層組織結(jié)構(gòu)緊密連接，其余皮膚連接疏松。皮膚較薄，并且富有延展性及彈性。
　�。ǘ�）皮下淺筋膜
　　皮下淺筋膜由疏松的結(jié)締組織和脂肪構(gòu)成，肚臍以下的腹壁淺筋膜分為兩層。淺層筋膜為脂肪層，與腹部及會陰等處的淺筋膜延續(xù)；深層為膜性筋膜，在腹部前正中線處附著于腹白線上，在腹部兩側(cè)越過腹股溝韌帶，在其下方約2cm 處與闊筋膜和篩筋膜融合。
　　（三）肌層
　　肌層由腹直肌、腹橫肌、腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌組成?
　　1. 腹直肌 位于腹前壁中線的兩側(cè)，長帶狀，起自恥骨嵴和恥骨聯(lián)合，肌束向上止于劍突和第5~7 肋軟骨的外面?
　　2. 腹橫肌 位于腹內(nèi)斜肌深層，起自腹股溝韌帶外側(cè)1/3 處，肌束橫行向前內(nèi)延伸為腱膜，參與構(gòu)成腹直肌鞘的后層并止于腹白線?
　　3. 腹內(nèi)斜肌 位于腹外斜肌深層，起自腹股溝韌帶外側(cè)1/2 或2/3 處、髂嵴和胸腰筋膜，逐漸移行為腱膜。
　　4. 腹外斜肌 位于腹前外側(cè)壁淺層，肌束行向前內(nèi)下方，除后部肌束止于髂嵴外，其余逐漸移行為腹外斜肌腱膜?
　　（四）腹橫筋膜
　　腹橫筋膜屬于腹內(nèi)筋膜的一部分，襯覆于腹直肌鞘及腹橫肌的內(nèi)面，與腹直肌鞘后層緊密相貼，與腹橫肌結(jié)合疏松。
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　　腹膜外筋膜是填充于壁腹膜與腹橫筋膜之間的脂肪組織，向后方與腹膜后隙中疏松結(jié)締組織相延續(xù)，下腹部發(fā)達(dá)。
　�。�六）壁腹膜
　　壁腹膜為腹前外側(cè)壁的最內(nèi)層，覆蓋于體壁內(nèi)面。
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　　腹直肌鞘分前、后兩層。前層由腹內(nèi)斜肌腱膜前層組織和腹外斜肌腱膜構(gòu)成，后層由腹橫肌腱膜和腹內(nèi)斜肌腱膜后層構(gòu)成。
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　　腹白線位于腹前壁正中線上，兩腹直肌之間，由兩側(cè)構(gòu)成腹直肌鞘的腱膜在腹前壁中線交織而成，腹白線上端起自胸骨劍突，下端附于恥骨聯(lián)合。
　　二、腹前壁的血管和神經(jīng)
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　　1. 腹壁淺動脈和旋髂淺動脈 發(fā)自股動脈，走行于腹下部淺筋膜兩層之間，腹壁淺動脈走向臍部，旋髂淺動脈經(jīng)腹股溝韌帶淺面行至髂前上棘附近。兩者的位置表淺，并有同名的靜脈伴行。
　　2. 腹壁上動脈和腹壁下動脈 為腹前壁深層的動脈，腹壁上動脈和腹壁下動脈在臍部附近吻合。穿行于腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的第7~11 肋，向前下斜行入腹直肌鞘。
　　（二）靜脈
　　腹前壁的淺靜脈相互吻合成網(wǎng)，多而細(xì)，在臍區(qū)形成臍周靜脈網(wǎng)。臍以上淺靜脈經(jīng)胸腹壁靜脈匯入腋靜脈，臍以下的淺靜脈經(jīng)腹壁淺靜脈及旋髂靜脈匯入大隱靜脈。腹前壁的深靜脈與同名動脈伴行。
　�。ㄈ�）神經(jīng)
　　皮神經(jīng)呈節(jié)段性分布，主要為第7~11 肋間神經(jīng)及肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)。恥骨聯(lián)合、腹股溝及其上方2~3cm 區(qū)域的皮膚有髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)分布；劍突平面分布有第7 肋間神經(jīng)；臍平面分布有第10 肋間神經(jīng)；肋下神經(jīng)分布于恥骨聯(lián)合上緣與臍連線中點的平面。
　　第二節(jié) 盆 腔 臟 器
　　一、內(nèi) 生 殖 器
　　女性內(nèi)生殖器（internal genitalia）位于真骨盆內(nèi)，包括子宮、卵巢、輸卵管、陰道，其中卵巢和輸卵管稱為子宮附件。
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　　陰道（vagina）是性交器官，也是娩出胎兒和排出月經(jīng)血的通道。陰道位于真骨盆下部中央，呈扁管狀，上寬下窄，陰道壁由黏膜層、纖維層和肌層構(gòu)成。前壁短，為7~9cm；后壁較長，為10~12cm。陰道上端比下端寬，包繞子宮頸與陰道壁之間形成的環(huán)狀腔隙，稱為陰道穹隆，按其位置分前、后、左、右四部分。其中，后穹隆較深，與子宮直腸窩僅隔有一層腹膜和一層陰道后壁，是盆腔最低點，如子宮直腸窩可經(jīng)后穹隆穿刺診斷積血或積膿，并可做后穹隆切開引流術(shù)，臨床上具有重要意義。
　　陰道壁有很多橫紋皺襞及彈力纖維，極富伸展性，平時陰道前后壁互相貼合。陰道口可擴(kuò)展至9cm 以上。陰道壁內(nèi)富有靜脈叢，受損易出血或形成血腫。因為有直腸陰道間隙和膀胱陰道間隙的存在，故陰道中央部不受直腸和膀胱的影響，能夠擴(kuò)張，且各器官能夠獨立擴(kuò)展、收縮。
　　附著于盆膈、尿生殖膈及會陰體的纖維組織支持著陰道的下1/3，所以較緊。陰道兩側(cè)的纖維組織既與盆膈融合，又與主韌帶下方相連，支持著陰道的中1/3。陰道上部與子宮頸部由骶韌帶、主韌帶支持。陰道前壁有3 條橫溝，陰道下溝、陰道橫溝、膀胱溝是陰道前壁手術(shù)時的重要解剖標(biāo)志。陰道下溝在尿道后上部約0.6cm 處，是修補尿道膨出時切口開始處的標(biāo)志。
　　（二）子宮
　　子宮呈倒置的梨狀，位于骨盆中央，前面扁平，后面稍凸出，是產(chǎn)生月經(jīng)和孕育胎兒的空腔器官。成年女性子宮長7~8cm，寬4~5cm，厚2~3cm，子宮腔長6~7cm，宮腔容積約為5ml。成人子宮體長度與子宮頸之比約為2∶1，嬰兒期為1∶2。子宮分為底部、體部、峽部和子宮頸部（圖1-2-1）。
　　1. 子宮底 即子宮上部頂端鈍圓的游離部。
　　2. 子宮體 即子宮底與子宮峽部之間的子宮大部分組織，內(nèi)腔呈上寬下窄的三角形，宮壁厚0.8~2cm，內(nèi)膜厚1~8mm，子宮腔長3~4cm。
　　圖1-2-1 子宮冠狀斷面
　　子宮體由多層肌纖維組織構(gòu)成，子宮壁的內(nèi)層為黏膜層，它既有柱狀上皮形成的腺體，又有特殊的基質(zhì)，子宮內(nèi)膜隨卵巢激素的改變呈周期性的變化，每次月經(jīng)周期由于激素作用使內(nèi)膜中螺旋動脈收縮，導(dǎo)致內(nèi)膜脫落，但基底層仍保存，并以此為基礎(chǔ)修復(fù)內(nèi)膜，基底層血供不來自螺旋動脈，故基底層可以保存而不發(fā)生脫落。子宮壁的中層為子宮肌層，是子宮壁的最后一層，由平滑肌束及彈性纖維組成，為外縱內(nèi)環(huán)，中層各方交織如網(wǎng)，肌層中含血管，子宮收縮時可壓迫貫穿肌纖維間質(zhì)血管起到止血的作用。子宮外層為最薄的漿膜層，覆蓋在子宮前、后面及子宮底，與肌層緊貼。
　　3. 子宮峽部 為子宮體與子宮頸之間的狹窄部，非孕期長0.5~1cm，孕期逐漸擴(kuò)展延伸至7~10cm，稱子宮下段。臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)多在此處施行，其優(yōu)點是術(shù)中出血較少，術(shù)后愈合較好，切口可用腹膜覆蓋，具有重要的臨床意義。子宮峽部的上端因解剖上較狹窄，稱為解剖學(xué)內(nèi)口，又稱子宮內(nèi)口，下端狹窄部稱峽部外口，該處由子宮腔內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)樽訉m頸管內(nèi)膜，故又稱組織學(xué)內(nèi)口。即峽部的內(nèi)膜系子宮內(nèi)膜，其下才是子宮頸管內(nèi)膜。
　　4. 子宮頸 子宮峽部以下的圓柱狀狹窄部呈梭形，為子宮頸管，其長2.5~3cm，子宮頸由兩部分組成，伸向陰道的為子宮頸陰道部，其上為子宮頸陰道上部。下端為子宮頸外口，開口于陰道，頂端平滑，分為前唇和后唇。其表面為非角化的鱗狀上皮所覆蓋，子宮頸管主要是黏液柱狀上皮覆蓋，鱗狀上皮與柱狀上皮交界處是子宮頸癌的好發(fā)部位。
　　子宮頸主要由致密的纖維結(jié)締組織和少量的平滑肌組織構(gòu)成，平滑肌組織位于子宮頸周圍，并與陰道壁肌層中的平滑肌相接，故在筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)中，這層平滑肌及其附屬的纖維組織很容易與子宮頸纖維組織部分相分離（圖1-2-2）
　　圖1-2-2 子宮頸
　　5. 子宮的傾度與屈度 子宮傾度是指身體縱軸與子宮體縱軸的關(guān)系，正常子宮輕度前傾。子宮屈度是指子宮頸與子宮體間的關(guān)系，正常宮體與子宮頸間夾角為120°~140°。
　�。ㄈ�）子宮附件
　　卵巢和輸卵管合稱為子宮附件，覆蓋它們的一層特殊腹膜皺褶稱為闊韌帶。
　　1．輸卵管（fallopian tube） 是一對長7~12cm 的管腔狀器官，由外縱內(nèi)環(huán)兩層肌肉組成。外端游離，而與卵巢接近。它由四部分組成：①輸卵管間質(zhì)部，穿入子宮角的部分；②輸卵管峽部，出宮體后間質(zhì)部外側(cè)的一段，肌層較厚且管腔變狹窄；③輸卵管壺腹部，峽部外側(cè)，此段管腔較寬大，腔內(nèi)有許多黏膜皺褶；④傘部，輸卵管末端，有許多指狀凸起，開口于腹腔，通過平滑肌收縮使其靠近卵巢，有利于拾卵。
　　2. 卵巢（ovary） 是一對扁橢圓形腺體，也是女性的性腺器官，產(chǎn)生卵子和激素。卵巢的大小因個體及女性月經(jīng)周期階段的不同而不同。生育期婦女卵巢約為4cm×3cm×1cm，重5~6g，呈灰白色，表面為立方柱狀上皮，下層為皮質(zhì)和髓質(zhì)，卵巢表面無腹膜，有利于成熟卵子的排出，同時也易于卵巢惡性腫瘤細(xì)胞的播散。女性青春期開始排卵，卵巢表面逐漸變得凹凸不平，絕經(jīng)后卵巢萎縮變小。卵巢組織分為髓質(zhì)和皮質(zhì)兩部分，髓質(zhì)在內(nèi)，皮質(zhì)在外。髓質(zhì)在卵巢的中心部分，內(nèi)無卵泡，其中有許多血管、神經(jīng)、淋巴管和疏松的結(jié)締組織，少量的平滑肌纖維對卵巢的運動有作用。皮質(zhì)由致密的結(jié)締組織、破裂后的卵泡、黃體、白體及各級卵泡構(gòu)成。卵巢外側(cè)通過骨盆漏斗韌帶與盆腔壁相連，韌帶內(nèi)有卵巢動靜脈。卵巢內(nèi)側(cè)通過子宮卵巢韌帶與子宮相連，通過卵巢泵膜與闊韌帶相接。
　　二、生殖器官的血供、淋巴和神經(jīng)
　�。ㄒ唬┭�供
　　女性生殖器官的血液供應(yīng)主要來自子宮動脈、卵巢動脈、陰道動脈及陰部內(nèi)動脈。各部位的靜脈與同名動脈伴行，但在數(shù)量上靜脈較動脈多，并在相應(yīng)器官及周圍形成靜脈叢，故盆腔靜脈感染容易蔓延（圖1-2-3）。腹主動脈終止于第4~5 腰椎，并分為左、右髂總動脈。主動脈前方是腸系膜下動脈，是清掃腹主動脈旁淋巴結(jié)的水平。髂總動脈在髂關(guān)節(jié)的上方分為髂內(nèi)動脈和髂外動脈，髂總靜脈于其后方伴行。在髂總動脈分叉處有輸尿管跨越通過。
　　圖1-2-3 內(nèi)、外生殖器官的血液供給
　　1. 卵巢動脈 由腹主動脈前壁分出（左側(cè)卵巢動脈可來自左腎動脈）。在腹膜后沿腰大肌下行至骨盆腔，跨過髂總動脈下段及輸尿管經(jīng)骨盆漏斗韌帶向內(nèi)橫行，再經(jīng)卵巢系膜進(jìn)入卵巢門。卵巢動脈在輸卵管系膜內(nèi)分出若干分支供應(yīng)輸卵管，在子宮角附近，其末梢與子宮動脈上行的卵巢支吻合。
　　2. 子宮動脈 為髂內(nèi)動脈前干分支，在腹膜后沿盆腔側(cè)壁向下向前，經(jīng)闊韌帶基底部、子宮旁組織達(dá)子宮外側(cè)，在距離子宮頸（內(nèi)口水平）約2cm 處橫跨輸尿管而至子宮側(cè)緣，又于子宮頸陰道上部分為上、下兩支：上支較粗，沿子宮上緣迂曲上行，稱為子宮體支，至子宮角處又分為卵巢支（與卵巢動脈末梢吻合）、輸卵管支（分布于輸卵管）和子宮底支（分布于子宮底部）。下支較細(xì)，分布于子宮頸及陰道上段，稱子宮頸陰道支（圖1-2-4）。
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