第一章 走進“禁區(qū)”——手術(shù)室
你熟悉“現(xiàn)代化手術(shù)室”嗎？
在醫(yī)院,手術(shù)室就像軍事禁區(qū)一樣，閑人免進，謝絕參觀。所以呀，提到“手術(shù)室”，通常人們會想到什么？是一群身穿手術(shù)衣，帶著口罩、帽子、橡膠手套，只露出眼睛的醫(yī)護人員；還是耀眼的無影燈、閃亮的手術(shù)刀剪；或者是開膛破肚的場景？（見圖1.1）
恐怕這都是會有的。生活中，大多數(shù)人心中對手術(shù)室都會有或多或少的恐懼，因為這里往往就是生與死的交界點。對于普通大眾來說，手術(shù)室的環(huán)境很陌生、手術(shù)室里的人很陌生（除了你的手術(shù)醫(yī)生之外），手術(shù)過程很陌生，正是由于這眾多的陌生，手術(shù)室被蒙上了一層神秘而恐懼的色彩。
今天，在這里不講手術(shù)步驟，不講手術(shù)醫(yī)生，只是來談?wù)勈中g(shù)室的環(huán)境。任何人到了一個陌生的環(huán)境都有一絲緊張和無所依從感。對于即將做手術(shù)的病人來說，這種感覺可能更為強烈。如果在做手術(shù)前病人就已經(jīng)對手術(shù)室的環(huán)境有了初步了解的話，那么，這份懼怕是否可以減輕一些呢？（見圖1.2）
首先來了解一下手術(shù)室的發(fā)展史吧。最初的手術(shù)并不是在固定的地方施行，而是在病房或醫(yī)生的診所中，甚至是病人的家中。現(xiàn)代的手術(shù)室源于19世紀(jì)的意大利和法國，在這之前的醫(yī)學(xué)史上很少提到手術(shù)室這個名詞。最早建立的永久性的被稱為“手術(shù)室”的地方，其實就是一個圓形劇場，但它卻是用于做醫(yī)學(xué)解剖的。后來，在1846年美國麻省總醫(yī)院的牙科醫(yī)生Willian T.G. Morton演示乙醚麻醉下的無痛拔牙，選在圖書館的階梯教室里，這便是史上初現(xiàn)的手術(shù)室了。隨后，越來越多的外科手術(shù)開始在圓形劇場實施，而外科手術(shù)也成為了一種公開的活動。那時候手術(shù)室的共同特點是一個玻璃聚光燈、木制的地板和墻壁，一個較為狹小的手術(shù)空間，周圍擺放著觀眾席的各種設(shè)施�？梢韵胂笠幌�，這樣的一個開放的、可供許多人參觀的環(huán)境，手術(shù)后的感染發(fā)生率是極高的，這也是那個時候手術(shù)死亡的主要原因。直到1886年由于細(xì)菌的發(fā)現(xiàn)，德國醫(yī)生Neuber提出了感染控制的新概念，由他設(shè)計并建造了第一個消毒滅菌的手術(shù)室，受到了外科醫(yī)生的普遍重視，隨后木制的劇場式手術(shù)室便不再使用。后來，蒸汽滅菌法、洗手法、口罩、手術(shù)衣、滅菌橡膠手套等相繼在手術(shù)中使用推廣，大大推動了外科手術(shù)和手術(shù)室環(huán)境設(shè)計的進展。
隨之而來的便是第二代分散型手術(shù)室的誕生。這種手術(shù)室分布在醫(yī)院的各個病房內(nèi)，即各個專業(yè)科室配備各自的手術(shù)室，它是專門建造的、有供暖和通風(fēng)設(shè)施，使用消毒滅菌技術(shù)的非封閉的手術(shù)室。至此，現(xiàn)代模式的手術(shù)室正式創(chuàng)立。到了上個世紀(jì)中期，手術(shù)室環(huán)境已趨向于空氣凈化和手術(shù)室人員服裝的變革，手術(shù)室由各個科室獨自管理轉(zhuǎn)變成集中管理。至此，形成了第三代集中型手術(shù)室。這個時候的手術(shù)室已經(jīng)具有建筑分區(qū)保護和封閉的空調(diào)系統(tǒng)。發(fā)展到今天，大多數(shù)地州（市）及以上級別的醫(yī)院所使用的是第四代潔凈手術(shù)室，它具備空氣層流凈化系統(tǒng)，建筑上相對集中但功能完全獨立，具有應(yīng)對各類手術(shù)和特殊手術(shù)的普遍性。隨著信息化時代的大邁進，手術(shù)室的功能和裝置也逐漸發(fā)展，比如數(shù)字化手術(shù)室。這種手術(shù)室的“含金量”便更高一些了，它是將醫(yī)學(xué)技術(shù)和工程技術(shù)有機的結(jié)合起來，包含有數(shù)字化集成的實時信息，且導(dǎo)入了影像介入、導(dǎo)航和腔鏡技術(shù)等，現(xiàn)已成為世界上較為理想的一種手術(shù)室模式。
介紹完了手術(shù)室的歷史，再來看看現(xiàn)代手術(shù)室的整體結(jié)構(gòu)。手術(shù)室一般設(shè)計在較易保持安靜、清潔且距離外科病房和重癥監(jiān)護病房比較近的地方。如果是樓房宜設(shè)在樓上，因為底層的飛塵一般比較多。如果手術(shù)室有空調(diào)及空氣過濾設(shè)備一般則設(shè)在2層或3層。手術(shù)室與病理科、血庫、藥房、檢驗科和放射科等科室應(yīng)距離相近，以便在圍手術(shù)期爭取時間得到各科室支援。進入手術(shù)室一般采用的是雙通道的方法，它分為無菌手術(shù)通道和非潔凈手術(shù)通道。前者包括了醫(yī)務(wù)人員進入的專門通道和病人被送入手術(shù)室的專用通道，還有潔凈物品的供應(yīng)通道；后者是手術(shù)過程中所耗用和產(chǎn)生的非潔凈醫(yī)療物品的處置通道。其實手術(shù)室的整體結(jié)構(gòu)類似于你的住院病房，一個大通道兩邊或一邊都是一個個房間，也就是手術(shù)間（見圖1.3）。只不過這個手術(shù)間只要關(guān)上門就是完全封閉的，有嚴(yán)格的無菌要求（見《“潔凈手術(shù)室”真的“無菌”嗎？》）。每個手術(shù)間都有前后兩個門，前門連接的是無菌手術(shù)通道，供手術(shù)工作人員、病員、各類藥品器械正常出入。后門連接非潔凈手術(shù)通道，一般情況下，這個門是不允許打開的。手術(shù)結(jié)束后的各類醫(yī)療垃圾都是從這里運出的，當(dāng)然個別患有感染性疾病的病人（如氣性壞疽）也必須從后門進出。根據(jù)不同�？疲�手術(shù)間可以分為普外科、神經(jīng)外科、心胸外科、婦產(chǎn)科、骨科、泌尿外科、燒傷科、眼科、耳鼻喉科等手術(shù)間。整個手術(shù)室還設(shè)置了醫(yī)療器械擺放區(qū)域、藥品擺放區(qū)域、麻醉準(zhǔn)備及麻醉藥品擺放區(qū)域以及醫(yī)務(wù)人員休息、就餐的區(qū)域（這一區(qū)域與手術(shù)間是相對隔離的）。一般手術(shù)室還有一項很有人性化的設(shè)計，就是它們的天花板和墻面及地面的總體色調(diào)基本都是淡藍(lán)色和淡綠色，用來象征和平與寧靜，讓你從進來的那一刻就會感到相對輕松一些，從而減少對手術(shù)的懼怕感。
介紹完手術(shù)室的基本結(jié)構(gòu)，再來看看每個手術(shù)間的具體布置。雖然手術(shù)間可以被分為不同的�？剖中g(shù)間，但其基本配置卻是相同的。一進入手術(shù)間，最醒目的就是手術(shù)床和無影燈了。手術(shù)床基本位于每間手術(shù)室的中心位置，你可別小看了這張又窄、又硬且黑黢黢的床，它可是一張“神奇床”�。∷�是真正的“全無敵”，具有調(diào)節(jié)各種體位的功能。同時，它又是個“靈通床”，床的頭部和尾部都是可以活動甚至是可拆卸的，而床體本身則能在遙控裝置操作下向床體的四個方向調(diào)整角度，可算是整個手術(shù)過程中外科醫(yī)生的默默無聞、絕對忠誠的好幫手。正對這手術(shù)床頂端的是無影燈。在手術(shù)床的頭端位置一般都放有全功能麻醉機、麻醉監(jiān)護儀和/或電腦數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。頭端貼近墻壁的位置，還擺放著麻醉柜，里面放置著麻醉醫(yī)生進行麻醉時需要的各種麻醉藥品和麻醉操作器械及各種搶救藥品。如果你所在的醫(yī)院是中央空調(diào)、中心供氧、供氣等，那么手術(shù)室四周墻面內(nèi)都裝有術(shù)中所需要的中心氧源接頭和負(fù)壓吸引接頭等，同時在墻面比較顯眼的位置還配有一塊電腦控制面板，它呀可是個“一板通”，上面有包括手術(shù)時間和麻醉時間的設(shè)置、手術(shù)室內(nèi)溫度和濕度的調(diào)控、手術(shù)中所需特殊氣體的壓力監(jiān)測以及每個手術(shù)間和全院各科室聯(lián)系的墻面電話，甚至還包含音樂播放系統(tǒng)，如果需要，它可以播放一些舒緩的音樂，以緩解病人緊張的情緒。如果你所在的醫(yī)院不具備上述條件，你可能會看到氧氣瓶、氮氣瓶、一個大掛鐘、空調(diào)機等。手術(shù)間四周會有幾個潔凈柜（可以是墻面內(nèi)置的，也可以是單獨的），里面分門別類裝有手術(shù)過程中需要的各種物品和手術(shù)中輸液所需要的液體，墻面上還裝有術(shù)中有利于外科醫(yī)生讀片的觀片燈。這些算是手術(shù)間的標(biāo)配了（見圖1.4）。再就是普通的照明裝置，和通風(fēng)調(diào)溫裝置了。不同等級、不同地區(qū)的醫(yī)院這些設(shè)施的配備是各不相同的。另外，手術(shù)間四面墻角和普通房屋的修造也不同，它們均呈圓形，目的是防止房間內(nèi)積灰。
通過對手術(shù)室環(huán)境的了解，手術(shù)室應(yīng)該不再讓你覺得有那么神秘了吧。這其實就是一個素雅、安靜、潔凈的工作環(huán)境，它是每一位病人生命和軀體的“4S修理店”，很多病人從這里走出而重新煥發(fā)生機。這里，奮斗著一群為了讓無數(shù)病人重回健康的高級生命修理師。

“潔凈手術(shù)室”真的“無菌”嗎？
手術(shù)室是外科領(lǐng)域中體現(xiàn)醫(yī)學(xué)高度治療水平的工作環(huán)境，是外科診療和搶救病人的重要場所。從一百多年前最初的“劇院式”的手術(shù)室到現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院使用的第四代潔凈手術(shù)室，手術(shù)室的發(fā)展經(jīng)過近百年的努力，逐步向滿足外科手術(shù)需要的所有功能方向發(fā)展，并最大限度地保持接近無菌環(huán)境，減少傷口感染，以期為醫(yī)護人員創(chuàng)造有利于工作的舒適和安全的環(huán)境。
那么，什么是潔凈手術(shù)室？準(zhǔn)確地講，潔凈手術(shù)室是指采取一定的空氣潔凈措施，達(dá)到一定的細(xì)菌濃度和空氣潔凈度級別的手術(shù)室。與前三代手術(shù)室相比，第四代潔凈手術(shù)室最大的優(yōu)點就是：能最大限度地保持接近無菌環(huán)境，減少傷口感染。
潔凈手術(shù)室真的可以保證“無菌”嗎？當(dāng)然不是！細(xì)菌無處不在，對于物品，如手術(shù)器械，可以通過各種方法（如壓力蒸汽滅菌法）消滅病菌。但是對于與人們生命密切相關(guān)的空氣來說，做到這一點卻是不可能的。潔凈手術(shù)室就是可以最大限度地降低空氣中病菌的含量，以減少手術(shù)感染。在這里，我們需要了解兩個概念：消毒和滅菌。所謂消毒就是指殺滅或清除傳播媒介上病原微生物，使其達(dá)到無害化處理。例如病人平時打針時護士會用酒精棉簽或碘伏消毒棉簽對打針的局部皮膚進行消毒，病房里也常會利用紫外線消毒燈對空氣進行消毒。而滅菌則是指殺滅或去除外環(huán)境中媒介物攜帶的一切微生物的過程，包括致病菌微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽孢和真菌孢子。通常用的滅菌方法就是高溫和高壓，如干熱滅菌法、壓力蒸汽滅菌法。
也許你會問，潔凈手術(shù)室是怎樣做到最大限度的降低空氣中病菌的含量的呢？是開窗通風(fēng)？用紫外線消毒？還是用福爾馬林熏蒸消毒？
作為第四代潔凈手術(shù)室，從設(shè)計上就是密閉的，所以開窗通風(fēng)這一想法是根本行不通的。而紫外線消毒、福爾馬林熏蒸消毒也只是潔凈手術(shù)室降低空氣中細(xì)菌含量的眾多方法中的一種�？偟膩碚f，手術(shù)室內(nèi)保持減少病菌含量的原則就是“堵源”和消滅。這就要從潔凈手術(shù)室的設(shè)計和管理兩方面來說了。
從設(shè)計上講，首先，手術(shù)室常位于醫(yī)院中環(huán)境幽靜、大氣含塵濃度較低的地方，盡量避免有嚴(yán)重空氣污染、交通頻繁、人員集中的環(huán)境，以有利于滿足室內(nèi)空氣潔凈的要求。它還常與血庫、病理科、外科系統(tǒng)等手術(shù)科室鄰近，或可設(shè)在設(shè)備層的下一層，卻不能設(shè)在頂層或首層，且必須做防水、防震、隔音處理。其次，就是要有嚴(yán)格的分區(qū)。潔凈手術(shù)室一般具有潔凈區(qū)、準(zhǔn)潔凈區(qū)和非潔凈區(qū)三個分區(qū)。潔凈區(qū)包括手術(shù)間、洗手間、手術(shù)間內(nèi)走廊、無菌物品間、藥品室、麻醉預(yù)備室等。準(zhǔn)潔凈區(qū)包括器械室、輔料室、洗滌室、消毒室、護士站、手術(shù)間外走廊、麻醉恢復(fù)室、石膏室等。非潔凈區(qū)包括辦公室、會議室、實驗室、標(biāo)本室、污物室、資料室、值班室、更衣室、更鞋室、醫(yī)護人員休息室等。為了減少病菌在不同區(qū)域之間的流動，現(xiàn)代手術(shù)室往往具備四個通道：醫(yī)務(wù)人員通道（供參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員使用，期間穿過更鞋室和更衣室，醫(yī)務(wù)人員穿戴整齊后，才