《AJCC 癌癥分期指南》第8 版:持續(xù)建立從基于“群體”到趨于“個(gè)性化”研究方法的橋梁

腫瘤分期在對(duì)抗腫瘤的事業(yè)中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。首先,腫瘤分期為患者與醫(yī)師提供判斷預(yù)后的關(guān)鍵基礎(chǔ)和標(biāo)準(zhǔn),輔助判斷腫瘤確診后控制的可能性以及確定疾病的最佳治療方法。腫瘤分期也為對(duì)理解人群腫瘤發(fā)病率變化、癥狀初始時(shí)疾病程度及改善治療的總體影響奠定了基礎(chǔ)。腫瘤分期是腫瘤患者最為重要的分類(lèi)工具,對(duì)臨床試驗(yàn)的入組和臨床研究數(shù)據(jù)的分析具有決定作用。對(duì)于從事腫瘤診療的臨床醫(yī)師和研究者而言,腫瘤分期提供了一致的命名方法,對(duì)于研究腫瘤的生物學(xué)行為、臨床表現(xiàn)及綜合管理至關(guān)重要。

改進(jìn)分期系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)是一項(xiàng)永無(wú)止境的工作。為此,自1959 年以來(lái),美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer, AJCC)一直努力地領(lǐng)導(dǎo)著這一方面的工作。AJCC 也和國(guó)際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control, UICC)協(xié)作以維護(hù)這一全球廣泛使用的分期系統(tǒng)。該系統(tǒng)主要根據(jù)原發(fā)腫瘤范圍相關(guān)的解剖信息、區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在與否(TNM 分類(lèi))對(duì)疾病程度進(jìn)行分類(lèi)。這種分類(lèi)的基礎(chǔ)由法國(guó)的Pierre Denoix 于20 世紀(jì)40 年代提出,并在20 世紀(jì)50 年代經(jīng)UICC 成立的臨床階段分類(lèi)和應(yīng)用統(tǒng)計(jì)委員會(huì)正式確定。1959 年成立了AJCC以完善這項(xiàng)工作。

AJCC 于1977 年發(fā)布了第1 版癌癥分期指南。自20 世紀(jì)80 年代以來(lái),AJCC 同UICC 就相關(guān)工作進(jìn)行了協(xié)調(diào),就腫瘤分期的定義達(dá)成一致,并同時(shí)發(fā)布了AJCC 癌癥分期指南和UICC 惡性腫瘤TNM 分類(lèi)。指南的修訂周期為6~8 年,這個(gè)時(shí)間框架可兼顧對(duì)腫瘤診療進(jìn)展的收集及維持腫瘤登記系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)作。新版《AJCC 癌癥分期指南》對(duì)2017 年1 月1 日或之后診斷的所有病例均有效。AJCC 所進(jìn)行的工作,是通過(guò)成百上千名專(zhuān)業(yè)衛(wèi)生從業(yè)人員(包括醫(yī)師、人口學(xué)家、統(tǒng)計(jì)學(xué)家、癌癥登記員、后勤人員和其他工作人員)持續(xù)不斷的志愿奉獻(xiàn)而完成的。在更新分期指南時(shí),代表相關(guān)學(xué)科的志愿者參與組成了由臨床醫(yī)師主持的專(zhuān)家小組。這些專(zhuān)家小組根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)并補(bǔ)充以專(zhuān)家共識(shí),為分期系統(tǒng)的更新更改提出建議(參見(jiàn)第2 章“AJCC 癌癥分期指南的結(jié)構(gòu)”)。多年來(lái),通過(guò)這些努力,TNM 分期系統(tǒng)已成為國(guó)際上收集、交流和交換腫瘤信息的全球標(biāo)準(zhǔn),并被臨床醫(yī)師、腫瘤監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)、登記員、研究人員、醫(yī)療行業(yè)、患者權(quán)益協(xié)會(huì)及患者廣泛使用。

每一新版本《AJCC 癌癥分期指南》的審查和修訂過(guò)程變得日趨嚴(yán)格。每一后續(xù)版本都會(huì)為各部位疾病的分期系統(tǒng)或相關(guān)章節(jié)指定一個(gè)研究團(tuán)隊(duì)或“專(zhuān)家小組”進(jìn)行編寫(xiě)。專(zhuān)家小組成員包括來(lái)自所有相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)科(外科、內(nèi)科、放療科、病理科和放射科等)的專(zhuān)家、腫瘤登記員、人口學(xué)家、統(tǒng)計(jì)學(xué)家及其他專(zhuān)業(yè)人士。AJCC 專(zhuān)家小組的成員構(gòu)成是國(guó)際性的,每個(gè)小組至少包含一個(gè)UICC 代表人員。專(zhuān)家小組負(fù)責(zé)對(duì)當(dāng)前分期系統(tǒng)下臨床實(shí)踐的數(shù)據(jù)進(jìn)行重審、重組、驗(yàn)證和研究,當(dāng)前系統(tǒng)的數(shù)據(jù)也是建立在該項(xiàng)工作的基礎(chǔ)上。專(zhuān)家小組對(duì)分期系統(tǒng)進(jìn)行的適當(dāng)修改都反映在這一新版本中。AJCC 也第一次選建了七個(gè)核心組,每一核心組都有多學(xué)科成員參與,具有明確的角色和專(zhuān)業(yè)的知識(shí)。這些核心組為所有18 個(gè)疾病的專(zhuān)家小組提供服務(wù),包括精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)核心組、循證醫(yī)學(xué)/ 統(tǒng)計(jì)學(xué)核心組、內(nèi)容協(xié)調(diào)核心組、數(shù)據(jù)收集核心組、專(zhuān)業(yè)組織和協(xié)作核心組及管理核心組。對(duì)于這個(gè)新版本,編輯委員會(huì)致力于提高文檔水平以解釋變更原因和支持每項(xiàng)變更的循證等級(jí)。循證醫(yī)學(xué)/ 統(tǒng)計(jì)學(xué)核心組建立了一個(gè)系統(tǒng)用于量化支持各主要分期建議的證據(jù)等級(jí)(參見(jiàn)第2 章)。支持分期系統(tǒng)的循證等級(jí)及其在下一版的持續(xù)改進(jìn)因不同部位疾病而異。

對(duì)于某些疾病,特別是少見(jiàn)的腫瘤或首次提出分期系統(tǒng)的腫瘤,與預(yù)后相關(guān)的數(shù)據(jù)可能很少。在第8 版中,至少提出了12 個(gè)新的分期系統(tǒng),這些系統(tǒng)基于單中心、大型國(guó)際隊(duì)列研究的經(jīng)驗(yàn)或其他有限的數(shù)據(jù)并補(bǔ)充以專(zhuān)家共識(shí)。雖然可能存在不完善處,新的不斷發(fā)展的分類(lèi)方案對(duì)于收集標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)以支持臨床治療及未來(lái)評(píng)估和改進(jìn)相關(guān)分期系統(tǒng)至關(guān)重要。雖然各分期系統(tǒng)的科學(xué)結(jié)論各不相同,但這些系統(tǒng)仍然是新的隨訪數(shù)據(jù)和研究的基礎(chǔ),可為未來(lái)的系統(tǒng)提供信息。在整個(gè)第8 版分期系統(tǒng)中,當(dāng)分期定義發(fā)生變化或提供新的定義時(shí),AJCC 遵循透明原則,提供支持相關(guān)變化的循證等級(jí)(參見(jiàn)第2 章“AJCC 癌癥分期指南的結(jié)構(gòu)”,了解更多關(guān)于循證等級(jí)的信息)。

AJCC 的專(zhuān)家小組越來(lái)越多地使用現(xiàn)有數(shù)據(jù)或建立必要的關(guān)系來(lái)開(kāi)發(fā)新的大型數(shù)據(jù)庫(kù)以提供支持分期系統(tǒng)變化的高等級(jí)證據(jù)。比如,關(guān)于黑色素瘤的相關(guān)工作所引發(fā)的第7 版的變化及第8 版的改進(jìn),使用美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)及監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和結(jié)果(SEER)數(shù)據(jù)庫(kù)評(píng)估結(jié)直腸分期系統(tǒng),以及在胃癌中應(yīng)用來(lái)自美國(guó)、歐洲和亞洲的現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫(kù)。目前也已建立其他小組以收集大的國(guó)際數(shù)據(jù)庫(kù)以改進(jìn)分期。第8版中改進(jìn)分期的最佳實(shí)例,是國(guó)際間協(xié)作收集黑色素瘤的臨床結(jié)果和分期數(shù)據(jù)、國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)(IASLC)、全球食管癌協(xié)作組織(WECC)和眼腫瘤網(wǎng)絡(luò)全球眼腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)項(xiàng)目。

TNM 分期的一個(gè)主要挑戰(zhàn)是腫瘤生物學(xué)知識(shí)的快速發(fā)展以及相較于解剖學(xué)分期可更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)臨床結(jié)局和治療反應(yīng)的生物學(xué)因素的發(fā)現(xiàn)和發(fā)展。這些進(jìn)展使一些腫瘤專(zhuān)家認(rèn)為,TNM 已經(jīng)過(guò)時(shí),至少在臨床實(shí)踐中已不甚相關(guān)了。盡管這類(lèi)觀點(diǎn)具誤導(dǎo)性,但現(xiàn)實(shí)情況是,疾病的解剖學(xué)范圍僅僅是許多腫瘤的部分信息。將非解剖學(xué)預(yù)后因素納入分期的前景引發(fā)了關(guān)于分期目的和結(jié)構(gòu)的激烈爭(zhēng)論�！禔JCC 癌癥分期指南》第1 版中描述TNM 系統(tǒng)分期的理念時(shí)指出:“它旨在提供一種方法,通過(guò)這種方式,可以在不同時(shí)間點(diǎn)將腫瘤狀態(tài)的信息傳達(dá)給其他人以協(xié)助治療決策,并成為判斷預(yù)后的因素。最終,它提供了用以比較相似和不同病例組的一種機(jī)制,特別是針對(duì)不同治療方法的結(jié)果方面�！睆囊恍┤说慕嵌葋�(lái)看,TNM 分期的目的是判斷預(yù)后并判斷在人口水平上改進(jìn)治療技術(shù)對(duì)預(yù)后的整體影響。毋庸置疑,實(shí)際上,AJCC 分期系統(tǒng)起到了分類(lèi)患者的作用,并開(kāi)始推動(dòng)對(duì)不同腫瘤患者分層以行對(duì)應(yīng)的治療。隨著時(shí)間的推移,這成為每個(gè)患者臨床決策的重要因素。由于非解剖因素,特別是分子標(biāo)記物在當(dāng)前的基因組學(xué)和精確醫(yī)學(xué)時(shí)代的相關(guān)性愈加顯著,關(guān)于是否將其納入預(yù)后(判斷結(jié)果)和預(yù)測(cè)因素(預(yù)測(cè)對(duì)特定治療的反應(yīng))以使分期系統(tǒng)在個(gè)體水平而不僅僅是群體水平的相關(guān)性更高的爭(zhēng)論仍在繼續(xù)。

從《AJCC 癌癥分期指南》第6 版始,非解剖因素已被添加至判斷分期分組的指標(biāo)。相關(guān)標(biāo)志物對(duì)臨床醫(yī)師制訂治療方案具有重要作用,已逐步被納入分期系統(tǒng)中。如胃腸道間質(zhì)瘤分期系統(tǒng)中的核分裂率和前列腺癌分期系統(tǒng)中前列腺特異性抗原和Gleason 評(píng)分(第6 版和第7 版)。這種不再依靠單純解剖學(xué)信息的轉(zhuǎn)變?cè)诋?dāng)前版本仍有延續(xù)。在所有章節(jié)中,增加了一些包含非解剖因素的新內(nèi)容,例如預(yù)后因素的詳細(xì)列表、認(rèn)可的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型(對(duì)某些腫瘤)以及臨床試驗(yàn)分層的重要因素。整體方法的詳細(xì)介紹見(jiàn)第2 章“AJCC 癌癥分期指南的結(jié)構(gòu)”,第8 版AJCCTNM 編輯委員會(huì)將這一版本視為繼續(xù)建立從“基于人群”的研究方法到更“個(gè)性化”研究方法的重要橋梁。

另需明確說(shuō)明的是,保持腫瘤分期的解剖學(xué)基礎(chǔ)至關(guān)重要。在大多數(shù)疾病中,疾病的解剖學(xué)范圍仍是預(yù)后的關(guān)鍵因素,也是最強(qiáng)的預(yù)后相關(guān)性因素。此外,有必要聯(lián)系過(guò)去的數(shù)據(jù),以評(píng)估腫瘤發(fā)病率的變化趨勢(shì)以及篩查/ 治療進(jìn)展引起的相關(guān)影響,并在全球范圍內(nèi)對(duì)尚無(wú)法收集或未收集非解剖因素的機(jī)構(gòu)運(yùn)用與比較相關(guān)分期系統(tǒng)。因此,本版《AJCC 癌癥分期指南》就非解剖因素的算法僅將其用作傳統(tǒng)基于解剖學(xué)TNM 分期的輔助修飾,以得到預(yù)后分期組。這些非解剖因素不用于對(duì)T、N、M 的分類(lèi)。

《AJCC 癌癥分期指南》第8 版的工作涉及臨床和診斷腫瘤學(xué)、腫瘤登記、人口監(jiān)測(cè)和統(tǒng)計(jì)學(xué)機(jī)構(gòu)等各領(lǐng)域的許多專(zhuān)業(yè)人員。大部分工作是沒(méi)有報(bào)酬的奉獻(xiàn),我們非常感激并意識(shí)到,若沒(méi)有無(wú)數(shù)個(gè)人及專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)在癌癥護(hù)理、奉獻(xiàn)精神、專(zhuān)業(yè)精神和時(shí)間承諾方面的協(xié)同,這項(xiàng)工作是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。我們感謝各疾病專(zhuān)家小組和核心組主席和副主席的領(lǐng)導(dǎo)和支持。我們還要特別感謝卓有能力、敬業(yè)和高效的AJCC 行政人員: 負(fù)責(zé)整個(gè)項(xiàng)目行政監(jiān)督的《AJCC 癌癥分期指南》第8 版項(xiàng)目經(jīng)理兼執(zhí)行編輯的Laura Meyer Vega;負(fù)責(zé)審查第8 版開(kāi)發(fā)過(guò)程中的分期規(guī)則和數(shù)據(jù)收集流程建議的AJCC 技術(shù)專(zhuān)家兼技術(shù)編輯Donna Gress;AJCC 電子制作管理員、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)插圖和SharePoint 設(shè)施的Ashley Yannello;負(fù)責(zé)規(guī)劃癌癥分期系統(tǒng)的教育和推廣工作的AJCC 教育和產(chǎn)品開(kāi)發(fā)管理員Chantel Ellis;負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)電話/ 網(wǎng)絡(luò)會(huì)議和面對(duì)面會(huì)議的AJCC 協(xié)調(diào)員Judy Janes 與負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)所有行政人員職能的AJCC 經(jīng)理Martin Madera。

我們相信這個(gè)經(jīng)過(guò)修訂、更新、擴(kuò)展的第8 版分期指南,通過(guò)新型的電子和書(shū)面的傳播途徑,將成為患者和醫(yī)師們?cè)趯?duì)抗腫瘤中的強(qiáng)大資源。我們已在精確/ 個(gè)性化分子腫瘤學(xué)時(shí)代取得了進(jìn)一步的進(jìn)展,因此我們希望本版《AJCC 癌癥分期指南》能夠?yàn)槲磥?lái)的腫瘤分期提供概念框架和基礎(chǔ)。

主編:Mahul B. Amin編輯委員會(huì)成員:Stephen B. Edge、Frederick L. Greene、Richard L. Schilsky、Laurie E. Gaspar、Mary Kay Washington、Daniel C. Sullivan、James D. Brierley、CharlesM. Balch、Carolyn C. Compton. Kenneth R. Hess、Jeffrey E. Gershenwald、J. MilburnJessup、Martin Madera、Elliot A. Asare、Donna M. Gress、Laura Meyer Vega、David RWinchester、Robert K. Brookland、David R. Byrd(譯者邱獻(xiàn)新　審校陸嘉德)