本書是作者在參考了大量臨床*資料并廣泛征求了有關(guān)醫(yī)院及專業(yè)技術(shù)人員的意見后編寫的。內(nèi)容包括病歷書寫概述，病歷的種類、格式、內(nèi)容及住院病歷示例、處方、檢查申請單、檢查報告單書寫、常用數(shù)據(jù)及檢驗正常值等，其中重點部分為病歷書寫，包括門（急）診病歷、完整住院病歷、住院病歷、臨床各科病歷示例等，具有較強的實用性、規(guī)范性。
本書既可作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教材，也可作為臨床醫(yī)務(wù)人員書寫醫(yī)療文書的參考書。
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內(nèi)容規(guī)范、實用、系統(tǒng)：涉及醫(yī)療文書書寫的各個方面，涵蓋病歷書寫概述，病歷的種類、格式及內(nèi)容，病歷示例，處方、檢查申請單、檢查報告單書寫，常用數(shù)據(jù)及檢驗正常值等，為醫(yī)療文書書寫的規(guī)范讀本。
可用作臨床醫(yī)學(xué)教材，也可供臨床醫(yī)務(wù)人員參考。
醫(yī)療文書是醫(yī)務(wù)人員對臨床診療工作全面記錄的醫(yī)學(xué)文件，是進行臨床診療、教學(xué)、科研、醫(yī)療技術(shù)鑒定的重要檔案資料。 本書共分8章，內(nèi)容包括病歷書寫概述、病歷的種類、格式及內(nèi)容、住院病歷示例、處方、檢查申請單、檢查報告單書寫等，其中病歷部分包括門（急）診病歷、完整住院病歷、住院病歷、臨床各科病歷示例等，配有相應(yīng)的復(fù)習(xí)思考題和練習(xí)內(nèi)容，具有較強的實用性、規(guī)范性。
前言
第一章 病歷書寫的意義和作用
第一節(jié) 病歷的概念和作用
第二節(jié) 病歷書寫統(tǒng)一的名稱
第三節(jié) 采集病史和體格檢查
第四節(jié) 病歷書寫的規(guī)定
第二章 病歷書寫的種類、格式及內(nèi)容
第一節(jié) 門（急）診病歷書寫格式及內(nèi)容
第二節(jié) 完整住院病歷格式及內(nèi)容
第三節(jié) 住院病歷格式及內(nèi)容
第四節(jié) 再次住院病歷格式及內(nèi)容
第五節(jié) 轉(zhuǎn)院病歷摘要
第六節(jié) 表格式病歷
第三章 各科病歷書寫特點及示例
第一節(jié) 內(nèi)科病歷
第二節(jié) 呼吸內(nèi)科病歷
第三節(jié) 心內(nèi)科病歷
第四節(jié) 消化內(nèi)科病歷
第五節(jié) 內(nèi)分泌科病歷
第六節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科病歷
第七節(jié) 腫瘤科病歷
第八節(jié) 兒科病歷
第九節(jié) 普通外科病歷
第十節(jié) 胸外科病歷
第十一節(jié) 骨科病歷
第十二節(jié) 神經(jīng)外科病歷
第十三節(jié) 泌尿外科病歷
第十四節(jié) 燒傷科病歷
第十五節(jié) 婦產(chǎn)科病歷
第十六節(jié) 眼科病歷
第十七節(jié) 耳鼻咽喉科住院病歷
第十八節(jié) 皮膚科病歷
第四章 各種醫(yī)療文書、記錄的書寫
第一節(jié) 病案首頁
第二節(jié) 醫(yī)囑單
第三節(jié) 病程記錄
第四節(jié) 轉(zhuǎn)科記錄
第五節(jié) 交接班記錄
第六節(jié) 會診記錄
第七節(jié) 臨床病例討論記錄
第八節(jié) 出院記錄
第九節(jié) 死亡記錄
第十節(jié) 手術(shù)同意書
第十一節(jié) 重要手術(shù)審批表
第十二節(jié) 術(shù)前小結(jié)
第十三節(jié) 手術(shù)記錄
第十四節(jié) 術(shù)后記錄
第十五節(jié) 麻醉同意書
第十六節(jié) 麻醉記錄
第十七節(jié) 輸血治療同意書
第十八節(jié) 透析記錄
第五章 常用檢查申請單與報告單的書寫
第一節(jié) 檢驗報告單
第二節(jié) X線檢查申請單與報告單
第三節(jié) 心電圖及心電向量圖檢查申請單與報告單
第四節(jié) 超聲波檢查申請單與報告單
第五節(jié) 腦電圖檢查申請單與報告單
第六節(jié) ECT檢查申請單、預(yù)約單與報告單
第七節(jié) 肺功能檢查申請單與報告單
第八節(jié) 內(nèi)鏡檢查申請單、預(yù)約單與報告單
第九節(jié) 磁共振成像（MRI）檢查申請單與報告單
第十節(jié) 病理檢查申請單與病理診斷報告單
第六章 病歷書寫質(zhì)量評估與標(biāo)準(zhǔn)
第一節(jié) 病歷書寫質(zhì)量的考評方法
第二節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)
第三節(jié) 病案排列順序
第七章 處方書寫
第一節(jié) 處方書寫的重要性
第二節(jié) 處方的類型
第三節(jié) 處方的格式與項目
第四節(jié) 處方的書寫
第五節(jié) 開處方的注意事項
第八章 常用數(shù)據(jù)及檢驗正常值
第一節(jié) 血壓單位數(shù)值換算表
第二節(jié) 常用英文縮略語
第三節(jié) 常用中文病名、檢查及治療名詞簡稱
第四節(jié) 常用人體檢驗數(shù)值新舊制對照表
第五節(jié) 臨床檢驗常用項目及參考值
附圖索引
門診病歷（圖2-1）
急診病歷（圖2-2）
燒傷統(tǒng)計表（圖3-1）
產(chǎn)婦人院簡要記錄（圖3-2）
流產(chǎn)病歷（圖3-3）
引產(chǎn)登記表（圖3-4）
病案首頁（圖4-1）
病案首頁（續(xù)頁）（圖4-2）
醫(yī)囑記錄單（圖4-3）
會診記錄（圖4-4）
手術(shù)同意書（圖4-5）
重要手術(shù)審批表（圖4-6）
手術(shù)記錄（圖4-7）
麻醉同意書（圖4-8）
麻醉記錄單（圖4-9）
輸血治療同意書（圖4-10）
臨床血液檢查申請單（圖5-1）
臨床免疫檢查申請單（圖5-2）
臨床微生物檢查申請單（圖5-3）
X線檢查申請單（圖5-4）
CT檢查申請單（圖5-5）
心電圖申請單（圖5-6）
B型超聲檢查申請單（圖5-7）
彩色多普勒檢查申請單（圖5-8）
腦電圖檢查申請單（圖5_9）
ECT檢查申請單（圖5-10）
肺功能檢查申請單（圖5-11）
纖維內(nèi)鏡檢查申請單（圖5-12）
MRI檢查申請單（圖5-13）
病理檢查申請單（圖5-14）
處方箋（圖7-1）
處方中常用時間縮寫（圖7-2）
處方中常用劑型名稱（圖7-3）
處方中常用拉丁詞縮寫（圖7-4）
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